Респираторная поддержка является одним из основных на­правлений ИТ больных с заболеваниями и травмами ЦНС.

Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия, гиперкапния приводят к вторичным ишемическим повреждениям головного мозга и ухудшают прогноз заболевания.

Показаниями к проведению интубации трахеи и респира­торной поддержке у больных с внутричерепными кровоизлия­ниями являются:

· угнетение уровня бодрствования до комы (ШКГ 8 баллов и менее);

· отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

· остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологи­ческие ритмы, дыхание агонального типа;

· тахипноэ более 30 в 1 мин, не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией;

· клинические признаки гипоксемии и(или) гиперкапнии (Ра02 менее 60 мм рт. ст.; Sa02 менее 90 %; РаС02 более 55 мм рт. ст.);

· эпилептический статус.

Таким образом, показанием к интубации трахеи и ИВЛ у пациентов с заболеваниями и травмами ЦНС служит не толь­ко дыхательная, но и церебральная недостаточность.

Протезирование дыхательных путей с последующей респи­раторной поддержкой необходимо выполнять еще на догоспи­тальном этапе.

У пострадавших с ЧМТ до исключения повреждений шей­ного отдела позвоночника и спинного мозга интубацию тра­хеи выполняют без разгибания шейного отдела с сохранением оси позвоночника. По возможности шейный отдел позвоноч­ника стабилизируют при помощи жесткого воротника. Наибо­лее часто повреждения шейного отдела встречаются при автотравме, падении с высоты и нырянии на мелководье. Для об­легчения интубации целесообразно использование седативных препаратов и анальгетиков.

Предпочтительна интубация трахеи через рот с использова­нием прямой ларингоскопии.

 


image090

image092

Рис. 3.1. Ларингоскопы, облег­чающие интубацию трахеи при подозрении на повреждение шей­ного отдела позвоночника, а, в — ларингоскопы, обеспечивающие прямую визуализацию голосовой ще­ли; б — ларингоскоп с мобильной концевой частью, позволяющей поднимать надгортанник.

Интубацию желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки специальными спреями, например лидокаиновым. Существуют спе­циальные ларингоскопы, облегчающие проведение интубации трахеи без разгибания шейного отдела позвоночника (рис. 3.1).

При неудачной попытке интубации следует возобновить ингаляцию 02 для профилактики гипоксемии. После несколь­ких неудачных попыток интубации трахеи следует избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыха­тельных путей (коникотомия) и как можно быстрее доставить больного в стационар.

В настоящее время существуют специальные двухпросветные трубки, позволяющие осуществлять интубацию трахеи вслепую (рис. 3.2). После установки такой трубки полностью разобщаются дыхательные и пищеварительные пути. Через один канал трубки осуществляют вентиляцию легких, а через второй вводят зонд в желудок.

На догоспитальном этапе помощи респираторную под­держку больным с внутричерепными кровоизлияниями про­водят кислородо-воздушной смесью с содержанием 02 30— 50 %. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности дыхания пациента с респиратором подбором режимов вентиляции и(или) внутривенным введением седа­тивных средств (реланиум 5—10 мг, дормикум 5—15 мг).

image094

Рис. 3.2. Двухпросветная трубка для интубации трахеи вслепую (объ­яснение в тексте).

На стационарном этапе лечения основными задачами рес­пираторной поддержки у больных с внутричерепными крово­излияниями являются поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33—40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации ар­териальной крови (Ра02 более 100 мм рт. ст.). Для профилак­тики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыка­нием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре - и постоксигенацией 100 % 02.

При необходимости длительной ИВЛ в течение 48 ч после начала респираторной поддержки следует производить трахеостомию. Очень важно контролировать давление в манжетах эндотрахеальных трубок при помощи специальных маномет­ров (рис. 3.3).

Оно не должно превышать давление в капиллярах слизи­стой оболочки трахеи, которое составляет 25—30 см вод. ст. При высоком давлении в манжете эндотрахеальной трубки кровоток в слизистой оболочке прекращается, что может при­вести к развитию стеноза трахеи, трахеомаляции и возникно­вению трахеопищеводных свищей. Внутриманжеточное давле­ние поддерживают на уровне 20—25 см вод. ст.

Рис. 3.3. Манометр для измерения давления в манжетах эндотрахеальных трубок.

image096

При проведении ИВЛ следует избегать профилактического использования гипервентиляции (РаСО, 25 мм рт. ст. и ниже). Гипокапния приводит к рефлекторному сужению артерий го­ловного мозга и уменьшению ВЧД. Таким образом, снижение ВЧД достигается за счет ограничения мозгового кровотока (схема 3.1).

Гипервентиляцию можно использовать как временную ме­ру для снижения повышенного ВЧД и при резком ухудшении неврологического статуса. В течение первых 24 ч после травмы следует избегать гипервентиляции в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в условиях и без того сни­женного мозгового кровотока. При использовании гипервен­тиляции следует мониторировать SvjO, и РЬЮ, для оценки доставки 02 к мозгу.

При невозможности коррекции гипокапнии при помощи подбора режимов ИВЛ проводят седативную терапию и при необходимости миорелаксацию, по сути переводя больного в контролируемые режимы вентиляции.

Схема 3.1. Влияние гипервентиляции На ВЧД, мозговой кровоток, Pbr02 И PbrC02

image098

Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, проводят периодическую смену режимов вентиляции, подбирая их согласно потребностям больного. При отсутствии спонтанного дыхания осуществля­ют контролируемую механическую вентиляцию. При наличии спонтанной дыхательной активности стараются использовать вспомогательные режимы ИВЛ и максимально синхронизиро­вать дыхательные попытки больного с работой дыхательного аппарата.

Следует помнить, что появление спонтанных вдохов при проведении управляемой ИВЛ вызывает выраженное повыше­ние внутригрудного давления и ВЧД.

При наличии признаков внутричерепной гипертензии сле­дует с осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (более 15 см вод. ст.), так как увели­чение ПДКВ может привести к росту ВЧД.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Респираторная поддержка - Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка больных с внутричерепными кровоизлияниями