Респираторная поддержка является одним из основных на­правлений ИТ больных с заболеваниями и травмами ЦНС.

Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия, гиперкапния приводят к вторичным ишемическим повреждениям головного мозга и ухудшают прогноз заболевания.

Показаниями к проведению интубации трахеи и респира­торной поддержке у больных с внутричерепными кровоизлия­ниями являются:

· угнетение уровня бодрствования до комы (ШКГ 8 баллов и менее);

· отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

· остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологи­ческие ритмы, дыхание агонального типа;

· тахипноэ более 30 в 1 мин, не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией;

· клинические признаки гипоксемии и(или) гиперкапнии (Ра02 менее 60 мм рт. ст.; Sa02 менее 90 %; РаС02 более 55 мм рт. ст.);

· эпилептический статус.

Таким образом, показанием к интубации трахеи и ИВЛ у пациентов с заболеваниями и травмами ЦНС служит не толь­ко дыхательная, но и церебральная недостаточность.

Протезирование дыхательных путей с последующей респи­раторной поддержкой необходимо выполнять еще на догоспи­тальном этапе.

У пострадавших с ЧМТ до исключения повреждений шей­ного отдела позвоночника и спинного мозга интубацию тра­хеи выполняют без разгибания шейного отдела с сохранением оси позвоночника. По возможности шейный отдел позвоноч­ника стабилизируют при помощи жесткого воротника. Наибо­лее часто повреждения шейного отдела встречаются при автотравме, падении с высоты и нырянии на мелководье. Для об­легчения интубации целесообразно использование седативных препаратов и анальгетиков.

Предпочтительна интубация трахеи через рот с использова­нием прямой ларингоскопии.

 


image090

image092

Рис. 3.1. Ларингоскопы, облег­чающие интубацию трахеи при подозрении на повреждение шей­ного отдела позвоночника, а, в — ларингоскопы, обеспечивающие прямую визуализацию голосовой ще­ли; б — ларингоскоп с мобильной концевой частью, позволяющей поднимать надгортанник.

Интубацию желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки специальными спреями, например лидокаиновым. Существуют спе­циальные ларингоскопы, облегчающие проведение интубации трахеи без разгибания шейного отдела позвоночника (рис. 3.1).

При неудачной попытке интубации следует возобновить ингаляцию 02 для профилактики гипоксемии. После несколь­ких неудачных попыток интубации трахеи следует избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыха­тельных путей (коникотомия) и как можно быстрее доставить больного в стационар.

В настоящее время существуют специальные двухпросветные трубки, позволяющие осуществлять интубацию трахеи вслепую (рис. 3.2). После установки такой трубки полностью разобщаются дыхательные и пищеварительные пути. Через один канал трубки осуществляют вентиляцию легких, а через второй вводят зонд в желудок.

На догоспитальном этапе помощи респираторную под­держку больным с внутричерепными кровоизлияниями про­водят кислородо-воздушной смесью с содержанием 02 30— 50 %. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности дыхания пациента с респиратором подбором режимов вентиляции и(или) внутривенным введением седа­тивных средств (реланиум 5—10 мг, дормикум 5—15 мг).

image094

Рис. 3.2. Двухпросветная трубка для интубации трахеи вслепую (объ­яснение в тексте).

На стационарном этапе лечения основными задачами рес­пираторной поддержки у больных с внутричерепными крово­излияниями являются поддержание относительной нормокапнии (РаС02 33—40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации ар­териальной крови (Ра02 более 100 мм рт. ст.). Для профилак­тики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыка­нием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре - и постоксигенацией 100 % 02.

При необходимости длительной ИВЛ в течение 48 ч после начала респираторной поддержки следует производить трахеостомию. Очень важно контролировать давление в манжетах эндотрахеальных трубок при помощи специальных маномет­ров (рис. 3.3).

Оно не должно превышать давление в капиллярах слизи­стой оболочки трахеи, которое составляет 25—30 см вод. ст. При высоком давлении в манжете эндотрахеальной трубки кровоток в слизистой оболочке прекращается, что может при­вести к развитию стеноза трахеи, трахеомаляции и возникно­вению трахеопищеводных свищей. Внутриманжеточное давле­ние поддерживают на уровне 20—25 см вод. ст.

Рис. 3.3. Манометр для измерения давления в манжетах эндотрахеальных трубок.

image096

При проведении ИВЛ следует избегать профилактического использования гипервентиляции (РаСО, 25 мм рт. ст. и ниже). Гипокапния приводит к рефлекторному сужению артерий го­ловного мозга и уменьшению ВЧД. Таким образом, снижение ВЧД достигается за счет ограничения мозгового кровотока (схема 3.1).

Гипервентиляцию можно использовать как временную ме­ру для снижения повышенного ВЧД и при резком ухудшении неврологического статуса. В течение первых 24 ч после травмы следует избегать гипервентиляции в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в условиях и без того сни­женного мозгового кровотока. При использовании гипервен­тиляции следует мониторировать SvjO, и РЬЮ, для оценки доставки 02 к мозгу.

При невозможности коррекции гипокапнии при помощи подбора режимов ИВЛ проводят седативную терапию и при необходимости миорелаксацию, по сути переводя больного в контролируемые режимы вентиляции.

Схема 3.1. Влияние гипервентиляции На ВЧД, мозговой кровоток, Pbr02 И PbrC02

image098

Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, проводят периодическую смену режимов вентиляции, подбирая их согласно потребностям больного. При отсутствии спонтанного дыхания осуществля­ют контролируемую механическую вентиляцию. При наличии спонтанной дыхательной активности стараются использовать вспомогательные режимы ИВЛ и максимально синхронизиро­вать дыхательные попытки больного с работой дыхательного аппарата.

Следует помнить, что появление спонтанных вдохов при проведении управляемой ИВЛ вызывает выраженное повыше­ние внутригрудного давления и ВЧД.

При наличии признаков внутричерепной гипертензии сле­дует с осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (более 15 см вод. ст.), так как увели­чение ПДКВ может привести к росту ВЧД.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Нейрореанимация - Респираторная поддержка - Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка больных с внутричерепными кровоизлияниями