Определение очаговых симптомов

Для диагностики причины коматозного состояния принци­пиально важно разделить клинические признаки на очаговые и диффузное. О вероятности очагового поражения свидетель­ствуют, например, фиксация глазных яблок в сторону, анизокория, отсутствие фотореакции, слабость (парез) конечностей. Для определения у больных в коме паралича и стороны пора­жения мозга предложены следующие приемы:

— пассивно поднятое веко на стороне гемиплегии опуска­ется медленнее и закрывает глаз меньше, чем на «здоро­вой»;

— поднимают или сгибают в локте обе руки и отпускают; на стороне паралича рука падает более пассивно;

— сгибают ноги в бедре и колене; на стороне паралича нога падает быстрее и больше отклоняется кнаружи;

— обе стопы пассивно поворачивают кнаружи до предела и отпускают; на парализованной стороне нога полностью не возвращается на место (симптом ротированной стопы).

О диффузном (метаболическом) поражении стоит думать при отсутствии признаков очагового поражения.

Оценка зрачков и движений глазных яблок.

Зрачковые реф­лексы относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. В связи с этим оценка зрачковых реакций является одним из основных признаков дифференциальной диагностики органического и метаболического поражения мозга.


image002

Рис. 1.1. Состояние зрачков у больных, находящихся в коматозном состоянии, при различной локализации поражения структур мозга.

1 — узкие зрачки, реагирующие на свет (нарушение метаболизма); 2 — узкие зрачки, реагирующие на свет (диэнцефальное поражение); 3 — широкие фиксированные зрачки, периодическое расширение и суживание зрачка — гиппус (поражение на уровне покрышки мозга); 4 — симптом поражения III черепного нерва, широкий фиксированный зрачок на стороне поражения (височно-тенториальное вклинение); 5 — точечные зрачки (поражение мос­та); 6 — фиксированные умеренно расширенные зрачки (поражение среднего мозга).

 Зрачковые нарушения являются индикатором повреждений ствола моз­га, приводящих к возникновению коматозных состояний, так как те области ствола мозга, повреждение которых приводит к нарушению сознания, находятся в анатомической близо­сти от зон, участвующих в иннервации зрачков. Следует оце­нить размер зрачков, их симметричность и реакцию на свет. Нормальная ширина зрачка 3—4 мм. Необходимо также об­ращать внимание на статическое положение глазных яблок (рис. 1.1).

Определение окулоцефалического рефлекса (проводят только при отсутствии перелома шейных позвонков).

- Голова пациента фиксирована между кистями рук врача.

- Большими пальцами врач поднимает веки больного для контроля движения глазных яблок.

- Врач осуществляет поворот головы больного на 90° из срединного положения в крайнее боковое на 3—4 с, затем в противоположную сторону — оценка горизонтальных движе­ний глазных яблок.

- Врач пригибает голову больного к груди, затем через 5 с возвращает в исходное положение — оценка вертикальных движений глазных яблок.

Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки откло­няются в направлении, противоположном движению головы («глаза куклы»; рис. 1.2). Источником раздражения для фор­мирования рефлекса являются лабиринт, вестибулярные ядра и шейные проприорецепторы. Функционирование нейрональ­ных путей, обеспечивающих движения глазных яблок в гори­зонтальной плоскости, возможно только при сохранности об­ласти, окружающей ядро отводящего нерва, и медиальных продольных пучков, связывающих эти пути с глазодвигатель­ными ядрами противоположной стороны. В норме возникно­вение рефлекса «глаз куклы» подавляется корой большого мозга. Положительный окулоцефалический рефлекс отмечают при коматозном состоянии, развившемся вследствие их дву­стороннего поражения или угнетения функций метаболиче­ского генеза. Отсутствие рефлекса «глаз куклы» указывает на поражение среднего мозга или моста.

Определение окуловестибулярного рефлекса (холодовая проба). Пробу проводят, если при оценке окулоцефалического рефлекса не выявили каких-либо движений глазных яб­лок, а также если предполагают травму черепа или шейного отдела позвоночника. Перед пробой необходимо произвести отоскопию и убедиться в целости барабанных перепонок. При сохранном стволе мозга от моста до среднего мозга вве­дение ледяной воды в слуховой проход вызывает отклонение глазных яблок в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных пе­репонок (см. рис. 1.2). Так же, как и рефлекс «глаз куклы», положительный окуловестибулярный рефлекс отмечают при коматозном состоянии, развившемся вследствие двусторон­него поражения полушарий головного мозга или угнетения их функций метаболического генеза. Отсутствие окуловести­булярного рефлекса указывает на поражение среднего мозга или моста.

Оценка двигательных реакций.

Если пациент не способен выполнять инструкции врача, то необходимо оценивать дви­гательные реакции в ответ на болевую стимуляцию. Болевое Раздражение вызывают, надавливая ребром карандаша на основание ногтя пальца руки больного.


image004

Рис. 1.2. Глазодвигательные рефлексы у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Положение глазных яблок при оценке окулоцефалического (верхние ряды — рис. а, б, в) и окуловестибулярного (нижние ряды — рис. а, б, в) рефлексов при повреждениях головного мозга различной локализации.

Болевые раздражения наносят с обеих сторон. Нормальная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и нестереотипным от­дергиванием конечностей, отстраняющими движениями тела и конечностей. Такие движения часто сопровождаются грима­сой на лице или стоном. Отсутствие какой-либо реакции на боль свидетельствует о состоянии глубокой комы. Оценивают симметричность движений и мышечную силу по шкале при­веденной ниже.


Шкала количественной оценки мышечной силы [Medical Research Council Weakness Scale (MRC)]

Состояние мышечной силы

Число баллов

Отсутствие всех движений

0

Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

1

Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

2

Сокращение мышц с подъемом конечности без возмож­ности преодоления дополнительной нагрузки, прикла­дываемой рукой исследующего

3

Активное движение конечности с возможностью пре­одоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4

Исследующий не может преодолеть сопротивление об­следуемого при разгибании его руки — нормальная си­ла

5

 

Оценка мышечного тонуса.

Особое внимание обращают на симметричность тонуса. Пассивными движениями во всех ко­нечностях последовательно проверяют наличие сгибательного (декортикационный) и разгибательного (децеребрационный) гипертонуса. Последний указывает на топический уровень первичного повреждения и стадию дислокационного процес­са. Количественно мышечный тонус измеряют в баллах моди­фицированной шкалы Ashworth.

Модифицированная шкала Ashworth (1964) для клинической оценки мышечного тонуса

Состояние мышечного тонуса

Число баллов

Мышечный тонус не увеличен

0

Незначительное увеличение мышечного тонуса, прояв­ляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная(-ые) часть(и) совершает(-ют) движе­ние в сгибателях или разгибателях

1

Более заметное увеличение мышечного тонуса практи­чески во всем объеме движения, но движение произво­дится легко

2

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассив­ные движения затруднены

3

Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

4

 

Оценка патологических рефлексов.

Часть рефлексов у здо­рового взрослого человека отсутствуют, но появляются при болезни — такие рефлексы называют патологическими. При осмотре обращают внимание на:

- характер подошвенных рефлексов (сгибательные или разгибательные), оценивая их симметричность (пораже­ние пирамидного тракта);

- наличие хватательных рефлексов (поражение лобных до­лей или пирамидного тракта).

Симптомокомплексы поражения разных уровней полушарий и ствола головного мозга

Неврологическая диагностика уровня поражения мозга и динамика симптомов помогают оценить характер (первичный или дислокационный) и прогноз патологического процесса (рис. 1.3).

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…