Определение очаговых симптомов

Для диагностики причины коматозного состояния принци­пиально важно разделить клинические признаки на очаговые и диффузное. О вероятности очагового поражения свидетель­ствуют, например, фиксация глазных яблок в сторону, анизокория, отсутствие фотореакции, слабость (парез) конечностей. Для определения у больных в коме паралича и стороны пора­жения мозга предложены следующие приемы:

— пассивно поднятое веко на стороне гемиплегии опуска­ется медленнее и закрывает глаз меньше, чем на «здоро­вой»;

— поднимают или сгибают в локте обе руки и отпускают; на стороне паралича рука падает более пассивно;

— сгибают ноги в бедре и колене; на стороне паралича нога падает быстрее и больше отклоняется кнаружи;

— обе стопы пассивно поворачивают кнаружи до предела и отпускают; на парализованной стороне нога полностью не возвращается на место (симптом ротированной стопы).

О диффузном (метаболическом) поражении стоит думать при отсутствии признаков очагового поражения.

Оценка зрачков и движений глазных яблок.

Зрачковые реф­лексы относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. В связи с этим оценка зрачковых реакций является одним из основных признаков дифференциальной диагностики органического и метаболического поражения мозга.


image002

Рис. 1.1. Состояние зрачков у больных, находящихся в коматозном состоянии, при различной локализации поражения структур мозга.

1 — узкие зрачки, реагирующие на свет (нарушение метаболизма); 2 — узкие зрачки, реагирующие на свет (диэнцефальное поражение); 3 — широкие фиксированные зрачки, периодическое расширение и суживание зрачка — гиппус (поражение на уровне покрышки мозга); 4 — симптом поражения III черепного нерва, широкий фиксированный зрачок на стороне поражения (височно-тенториальное вклинение); 5 — точечные зрачки (поражение мос­та); 6 — фиксированные умеренно расширенные зрачки (поражение среднего мозга).

 Зрачковые нарушения являются индикатором повреждений ствола моз­га, приводящих к возникновению коматозных состояний, так как те области ствола мозга, повреждение которых приводит к нарушению сознания, находятся в анатомической близо­сти от зон, участвующих в иннервации зрачков. Следует оце­нить размер зрачков, их симметричность и реакцию на свет. Нормальная ширина зрачка 3—4 мм. Необходимо также об­ращать внимание на статическое положение глазных яблок (рис. 1.1).

Определение окулоцефалического рефлекса (проводят только при отсутствии перелома шейных позвонков).

- Голова пациента фиксирована между кистями рук врача.

- Большими пальцами врач поднимает веки больного для контроля движения глазных яблок.

- Врач осуществляет поворот головы больного на 90° из срединного положения в крайнее боковое на 3—4 с, затем в противоположную сторону — оценка горизонтальных движе­ний глазных яблок.

- Врач пригибает голову больного к груди, затем через 5 с возвращает в исходное положение — оценка вертикальных движений глазных яблок.

Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки откло­няются в направлении, противоположном движению головы («глаза куклы»; рис. 1.2). Источником раздражения для фор­мирования рефлекса являются лабиринт, вестибулярные ядра и шейные проприорецепторы. Функционирование нейрональ­ных путей, обеспечивающих движения глазных яблок в гори­зонтальной плоскости, возможно только при сохранности об­ласти, окружающей ядро отводящего нерва, и медиальных продольных пучков, связывающих эти пути с глазодвигатель­ными ядрами противоположной стороны. В норме возникно­вение рефлекса «глаз куклы» подавляется корой большого мозга. Положительный окулоцефалический рефлекс отмечают при коматозном состоянии, развившемся вследствие их дву­стороннего поражения или угнетения функций метаболиче­ского генеза. Отсутствие рефлекса «глаз куклы» указывает на поражение среднего мозга или моста.

Определение окуловестибулярного рефлекса (холодовая проба). Пробу проводят, если при оценке окулоцефалического рефлекса не выявили каких-либо движений глазных яб­лок, а также если предполагают травму черепа или шейного отдела позвоночника. Перед пробой необходимо произвести отоскопию и убедиться в целости барабанных перепонок. При сохранном стволе мозга от моста до среднего мозга вве­дение ледяной воды в слуховой проход вызывает отклонение глазных яблок в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных пе­репонок (см. рис. 1.2). Так же, как и рефлекс «глаз куклы», положительный окуловестибулярный рефлекс отмечают при коматозном состоянии, развившемся вследствие двусторон­него поражения полушарий головного мозга или угнетения их функций метаболического генеза. Отсутствие окуловести­булярного рефлекса указывает на поражение среднего мозга или моста.

Оценка двигательных реакций.

Если пациент не способен выполнять инструкции врача, то необходимо оценивать дви­гательные реакции в ответ на болевую стимуляцию. Болевое Раздражение вызывают, надавливая ребром карандаша на основание ногтя пальца руки больного.


image004

Рис. 1.2. Глазодвигательные рефлексы у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Положение глазных яблок при оценке окулоцефалического (верхние ряды — рис. а, б, в) и окуловестибулярного (нижние ряды — рис. а, б, в) рефлексов при повреждениях головного мозга различной локализации.

Болевые раздражения наносят с обеих сторон. Нормальная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и нестереотипным от­дергиванием конечностей, отстраняющими движениями тела и конечностей. Такие движения часто сопровождаются грима­сой на лице или стоном. Отсутствие какой-либо реакции на боль свидетельствует о состоянии глубокой комы. Оценивают симметричность движений и мышечную силу по шкале при­веденной ниже.


Шкала количественной оценки мышечной силы [Medical Research Council Weakness Scale (MRC)]

Состояние мышечной силы

Число баллов

Отсутствие всех движений

0

Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

1

Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

2

Сокращение мышц с подъемом конечности без возмож­ности преодоления дополнительной нагрузки, прикла­дываемой рукой исследующего

3

Активное движение конечности с возможностью пре­одоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4

Исследующий не может преодолеть сопротивление об­следуемого при разгибании его руки — нормальная си­ла

5

 

Оценка мышечного тонуса.

Особое внимание обращают на симметричность тонуса. Пассивными движениями во всех ко­нечностях последовательно проверяют наличие сгибательного (декортикационный) и разгибательного (децеребрационный) гипертонуса. Последний указывает на топический уровень первичного повреждения и стадию дислокационного процес­са. Количественно мышечный тонус измеряют в баллах моди­фицированной шкалы Ashworth.

Модифицированная шкала Ashworth (1964) для клинической оценки мышечного тонуса

Состояние мышечного тонуса

Число баллов

Мышечный тонус не увеличен

0

Незначительное увеличение мышечного тонуса, прояв­ляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная(-ые) часть(и) совершает(-ют) движе­ние в сгибателях или разгибателях

1

Более заметное увеличение мышечного тонуса практи­чески во всем объеме движения, но движение произво­дится легко

2

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассив­ные движения затруднены

3

Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

4

 

Оценка патологических рефлексов.

Часть рефлексов у здо­рового взрослого человека отсутствуют, но появляются при болезни — такие рефлексы называют патологическими. При осмотре обращают внимание на:

- характер подошвенных рефлексов (сгибательные или разгибательные), оценивая их симметричность (пораже­ние пирамидного тракта);

- наличие хватательных рефлексов (поражение лобных до­лей или пирамидного тракта).

Симптомокомплексы поражения разных уровней полушарий и ствола головного мозга

Неврологическая диагностика уровня поражения мозга и динамика симптомов помогают оценить характер (первичный или дислокационный) и прогноз патологического процесса (рис. 1.3).

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…