Неврологическое обследование больного или пострадавше­го является ключевым для установления диагноза. Необходи­мо оценить уровень бодрствования, наличие очаговых и дис­локационных симптомов. Осмотры следует проводить повтор­но с небольшими интервалами (чем меньше времени прошло от начала заболевания или ухудшения состояния, тем короче интервал), чтобы оценить клиническое течение заболевания или повреждения.

Оценка уровня бодрствования

Бодрствование зависит от интегративной деятельности фи­зиологических механизмов, связанных с ретикулярной форма­цией и другими структурами, расположенными в верхних от­делах ствола мозга и распространяющимися от уровня средне­го мозга вперед до гипоталамуса. К угнетению уровня бодрствования может приводить распро­страненное двустороннее поражение полушарий головного мозга или угнетение и разрушение стволовых активирующих механизмов, расположенных в центральных ядрах диэнцефальной области, среднего мозга и оральных отделов ствола мозга. Причинами угнетения уровня бодрствования могут быть патологические процессы, располагающиеся как супра-, так и субтенториально, а также метаболические нарушения, приводящие к распространенному угнетению функций мозга.

По классификации, принятой в Российской Федерации ( Коновалов А. Н. и др., 1982), выделены следующие уровни бодрствования:

• ясное сознание — бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции;

• оглушение умеренное — частичная дезориентация, уме­ренная сонливость, выполнение всех команд;

• оглушение глубокое — дезориентация, глубокая сонли­вость, выполнение лишь простых команд;

• сопор — патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль, локализация боли;

• кома умеренная — неразбудимость, не открывает глаза на боль и звук, не локализует болевые раздражители (неко­ординированные защитные движения);

• кома глубокая — отсутствие каких-либо реакций на лю­бые внешние раздражения; изменения мышечного тону­са от горметонии до гипотонии, мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (в случае отсутствия фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения;

• кома атоническая (терминальная) — неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения вегетативных функций.

Для количественной оценки уровня бодрствования исполь­зуют шкалу комы Глазго, которая признана международным стандартом динамической оценки состояния этой категории больных и представлена ниже.

 Шкала комы Глазго [Teasdale G., Jennet В., 1974]

 

Признак

Число баллов

1. Открывание глаз

Спонтанное

4

В ответ на словесную инструкцию

3

В ответ на болевое раздражение

2

Отсутствие реакции открывания глаз

1

2. Двигательная реакция:

Целенаправленное (правильное) движение на словес­ную инструкцию

6

Целенаправленное движение в ответ на болевое раз­дражение

5

Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение

4

Сгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение

3

Разгибательно-тонические рефлексы в ответ на боле­вое раздражение

2

Полное отсутствие движений

1

3. Словесный ответ

Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка)

5

Медленный ответ по существу

4

Неадекватный ответ (несоответствие реальным фак­там, ответ не по существу вопроса)

3

Непонятный (нечленораздельный) ответ

2

Отсутствие реакции на обращение

1

Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню бодрствования

Ясное сознание

15

Оглушение

11-14

Сопор

9-10

Кома

4-8

Атоническая кома

3

 Определение менингеальных симптомов

Оценка менингеальных симптомов позволяет сузить диф­ференциальный ряд причин угнетения сознания. Менингеальная симптоматика чаще всего является следствием раздраже­ния мозговых оболочек кровью или воспалительным процес­сом. К основным менингеальным симптомам относят:

• болезненную гримасу при надавливании на глазные яб­локи;

• ригидность затылочных мышц;

• симптом Кернига.


Определение очаговых симптомов

Для диагностики причины коматозного состояния принци­пиально важно разделить клинические признаки на очаговые и диффузное. О вероятности очагового поражения свидетель­ствуют, например, фиксация глазных яблок в сторону, анизокория, отсутствие фотореакции, слабость (парез) конечностей. Для определения у больных в коме паралича и стороны пора­жения мозга предложены следующие приемы:

— пассивно поднятое веко на стороне гемиплегии опуска­ется медленнее и закрывает глаз меньше, чем на «здоро­вой»;

— поднимают или сгибают в локте обе руки и отпускают; на стороне паралича рука падает более пассивно;

— сгибают ноги в бедре и колене; на стороне паралича нога падает быстрее и больше отклоняется кнаружи;

— обе стопы пассивно поворачивают кнаружи до предела и отпускают; на парализованной стороне нога полностью не возвращается на место (симптом ротированной стопы).

О диффузном (метаболическом) поражении стоит думать при отсутствии признаков очагового поражения.

Оценка зрачков и движений глазных яблок.

Зрачковые реф­лексы относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. В связи с этим оценка зрачковых реакций является одним из основных признаков дифференциальной диагностики органического и метаболического поражения мозга.


image002

Рис. 1.1. Состояние зрачков у больных, находящихся в коматозном состоянии, при различной локализации поражения структур мозга.

1 — узкие зрачки, реагирующие на свет (нарушение метаболизма); 2 — узкие зрачки, реагирующие на свет (диэнцефальное поражение); 3 — широкие фиксированные зрачки, периодическое расширение и суживание зрачка — гиппус (поражение на уровне покрышки мозга); 4 — симптом поражения III черепного нерва, широкий фиксированный зрачок на стороне поражения (височно-тенториальное вклинение); 5 — точечные зрачки (поражение мос­та); 6 — фиксированные умеренно расширенные зрачки (поражение среднего мозга).

 Зрачковые нарушения являются индикатором повреждений ствола моз­га, приводящих к возникновению коматозных состояний, так как те области ствола мозга, повреждение которых приводит к нарушению сознания, находятся в анатомической близо­сти от зон, участвующих в иннервации зрачков. Следует оце­нить размер зрачков, их симметричность и реакцию на свет. Нормальная ширина зрачка 3—4 мм. Необходимо также об­ращать внимание на статическое положение глазных яблок (рис. 1.1).

Определение окулоцефалического рефлекса (проводят только при отсутствии перелома шейных позвонков).

- Голова пациента фиксирована между кистями рук врача.

- Большими пальцами врач поднимает веки больного для контроля движения глазных яблок.

- Врач осуществляет поворот головы больного на 90° из срединного положения в крайнее боковое на 3—4 с, затем в противоположную сторону — оценка горизонтальных движе­ний глазных яблок.

- Врач пригибает голову больного к груди, затем через 5 с возвращает в исходное положение — оценка вертикальных движений глазных яблок.

Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки откло­няются в направлении, противоположном движению головы («глаза куклы»; рис. 1.2). Источником раздражения для фор­мирования рефлекса являются лабиринт, вестибулярные ядра и шейные проприорецепторы. Функционирование нейрональ­ных путей, обеспечивающих движения глазных яблок в гори­зонтальной плоскости, возможно только при сохранности об­ласти, окружающей ядро отводящего нерва, и медиальных продольных пучков, связывающих эти пути с глазодвигатель­ными ядрами противоположной стороны. В норме возникно­вение рефлекса «глаз куклы» подавляется корой большого мозга. Положительный окулоцефалический рефлекс отмечают при коматозном состоянии, развившемся вследствие их дву­стороннего поражения или угнетения функций метаболиче­ского генеза. Отсутствие рефлекса «глаз куклы» указывает на поражение среднего мозга или моста.

Определение окуловестибулярного рефлекса (холодовая проба). Пробу проводят, если при оценке окулоцефалического рефлекса не выявили каких-либо движений глазных яб­лок, а также если предполагают травму черепа или шейного отдела позвоночника. Перед пробой необходимо произвести отоскопию и убедиться в целости барабанных перепонок. При сохранном стволе мозга от моста до среднего мозга вве­дение ледяной воды в слуховой проход вызывает отклонение глазных яблок в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных пе­репонок (см. рис. 1.2). Так же, как и рефлекс «глаз куклы», положительный окуловестибулярный рефлекс отмечают при коматозном состоянии, развившемся вследствие двусторон­него поражения полушарий головного мозга или угнетения их функций метаболического генеза. Отсутствие окуловести­булярного рефлекса указывает на поражение среднего мозга или моста.

Оценка двигательных реакций.

Если пациент не способен выполнять инструкции врача, то необходимо оценивать дви­гательные реакции в ответ на болевую стимуляцию. Болевое Раздражение вызывают, надавливая ребром карандаша на основание ногтя пальца руки больного.


image004

Рис. 1.2. Глазодвигательные рефлексы у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Положение глазных яблок при оценке окулоцефалического (верхние ряды — рис. а, б, в) и окуловестибулярного (нижние ряды — рис. а, б, в) рефлексов при повреждениях головного мозга различной локализации.

Болевые раздражения наносят с обеих сторон. Нормальная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и нестереотипным от­дергиванием конечностей, отстраняющими движениями тела и конечностей. Такие движения часто сопровождаются грима­сой на лице или стоном. Отсутствие какой-либо реакции на боль свидетельствует о состоянии глубокой комы. Оценивают симметричность движений и мышечную силу по шкале при­веденной ниже.


Шкала количественной оценки мышечной силы [Medical Research Council Weakness Scale (MRC)]

Состояние мышечной силы

Число баллов

Отсутствие всех движений

0

Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

1

Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

2

Сокращение мышц с подъемом конечности без возмож­ности преодоления дополнительной нагрузки, прикла­дываемой рукой исследующего

3

Активное движение конечности с возможностью пре­одоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4

Исследующий не может преодолеть сопротивление об­следуемого при разгибании его руки — нормальная си­ла

5

 

Оценка мышечного тонуса.

Особое внимание обращают на симметричность тонуса. Пассивными движениями во всех ко­нечностях последовательно проверяют наличие сгибательного (декортикационный) и разгибательного (децеребрационный) гипертонуса. Последний указывает на топический уровень первичного повреждения и стадию дислокационного процес­са. Количественно мышечный тонус измеряют в баллах моди­фицированной шкалы Ashworth.

Модифицированная шкала Ashworth (1964) для клинической оценки мышечного тонуса

Состояние мышечного тонуса

Число баллов

Мышечный тонус не увеличен

0

Незначительное увеличение мышечного тонуса, прояв­ляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная(-ые) часть(и) совершает(-ют) движе­ние в сгибателях или разгибателях

1

Более заметное увеличение мышечного тонуса практи­чески во всем объеме движения, но движение произво­дится легко

2

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассив­ные движения затруднены

3

Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

4

 

Оценка патологических рефлексов.

Часть рефлексов у здо­рового взрослого человека отсутствуют, но появляются при болезни — такие рефлексы называют патологическими. При осмотре обращают внимание на:

- характер подошвенных рефлексов (сгибательные или разгибательные), оценивая их симметричность (пораже­ние пирамидного тракта);

- наличие хватательных рефлексов (поражение лобных до­лей или пирамидного тракта).

Симптомокомплексы поражения разных уровней полушарий и ствола головного мозга

Неврологическая диагностика уровня поражения мозга и динамика симптомов помогают оценить характер (первичный или дислокационный) и прогноз патологического процесса (рис. 1.3).


Признаки поражения переднего мозга (полушарий)

1. Глазодвигательные нарушения:

— «плавающие» движения глазных яблок;

— парез взора, глаза смотрят на непарализованные ко­нечности (надъядерный паралич взора) — поражение лобного центра взора;

— взор обращен в противоположную очагу сторону (на парализованные конечности; обычно вскоре возникает надъядерное поражение взора) — при раздражении коркового центра взора (эпилептический припадок, первые часы кровоизлияния).

2. Гемипарез (гемиплегия) с нарушением тонуса по типу децеребрационной ригидности.

image006

Рис. 1.3. Уровни пораже­ния головного мозга.

1 — передний мозг; 2 — про­межуточный мозг; 3 — сред­ний мозг; 4 — мост мозга; 5 — продолговатый мозг.

 ♦ Признаки поражения гипоталамуса

1. Умеренное сужение зрачков с сохраненной реакцией на свет как элемент симптома Горнера.

2. Глазодвигательные нарушения:

— содружественные «плавающие» движения или статиче­ское состояние глазных яблок;

— окулоцефалические и роговичный рефлексы не нару­шены;

— двигательные нарушения (гемипарез) определяются полушарным поражением; возможна адекватная двига­тельная реакция на боль (умеренное поражение) или декортикационная ригидность; паратонии, хвататель­ный рефлекс;

— двусторонний рефлекс Бабинского;

— тахипноэ, «центральная» гипертермия.

Признаки поражения среднего мозга

1. Умеренный мидриаз, реакция на свет ослаблена или от­сутствует. При одновременном поражении глазодвигательного нерва — анизокория, преобладание мидриаза на этой стороне и отклонение глаза кнаружи.

2. Ретракционный и конвергентный нистагм, отклонение глаз книзу, расходящееся косоглазие, разностояние глаз по вертикали, симптом Гертвига—Мажанди (на стороне пораже­ния глаз обращен вниз-кнутри, на другой — вверх-кнаружи).

3. Окулоцефалический рефлекс — нарушены вертикальные движения. Роговичные рефлексы сохранены. Обездвижен­ность в покое. При болевом раздражении — децеребрационная ригидность.

4. Двусторонний рефлекс Бабинского.

Признаки поражения моста мозга

1. Зрачок средней величины, на свет не реагирует; «точеч­ные» зрачки (поражение покрышки моста). Парез взора в сто­рону. Нарушены окулоцефалический, роговичный и мигатель­ный рефлексы; монокулярный и пилообразный нистагм, «по­плавковые» движения глазных яблок (быстрое движение глаз­ных яблок вверх-вниз с последующим возвращением в перво­начальное положение).

2. Патологические разгибательные реакции рук и ног (пораже­ны верхние отделы моста) или патологические разгибательные ре­акции рук с гипотонией или атонией ног; иногда — защитный рефлекс сгибания ног при раздражении стопы (поражены ниж­ние отделы моста). Двусторонний рефлекс Бабинского.

Признаки поражения продолговатого мозга

Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, Максимальное расширение зрачков, атония.

Специфические признаки дислокационного синдрома обу­словлены смещением тканей головного мозга относительно жестких внутричерепных структур — намета мозжечка, большого серповидного отростка, большого затылочного отвер­стия. Проявления дислокации зависят от скорости дислока­ции структур ствола мозга и локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД. Выделяют 3 фазы дислокационного процесса: выпячивание, вклинение и ущемление (рис. 1.4).

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…