- Родительская категория: Нейрореанимация
- Категория: Обследование больного в отделении нейрореанимации
Завершив первичное клиническое обследование, необходимо ответить на главные вопросы.
• Какова причина бессознательного состояния?
• Имеется ли структурное повреждение головного мозга?
При определении генеза бессознательного состояния следует помнить о метаболических причинах угнетения уровня бодрствования.
Дифференциальная диагностика между структурным и метаболическим повреждением мозга является ключевой точкой в диагностическом процессе, так как от нее зависит алгоритм дальнейших действий, в частности объем дополнительного обследования и нейрохирургическая тактика, представленные ниже.
Дифференциальные признаки структурной и метаболической комы
|
Структурное повреждение |
Метаболическое повреждение |
|
Размер зрачков и реакция на свет |
|
|
• Одностороннее расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (повреждение полушария на стороне расширенного зрачка) • Одностороннее сужение зрачка и отсутствие его реакции на свет (повреждение ствола головного мозга на стороне суженного зрачка) • Зрачки среднего размера (диаметр 4—6 мм), отсутствие реакции на свет (первичное повреждение или одна из стадий дислокации ствола головного мозга) • Равномерно расширенные и не реагирующие на свет зрачки (терминальная стадия дислокации ствола головного мозга) при сохранении витальных функций |
• Суженные, но реагирующие на свет зрачки |
|
Положение глазных яблок |
|
|
• Отклонение взора в сторону, противоположную парализованным конечностям (поражение полушария головного мозга) • Отклонение взора в сторону парализованных конечностей (поражение ствола головного мозга) • Неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (повреждение моста) |
• Косоглазие • «Плавающие» движения глазных яблок |
|
Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы |
|
|
• Наличие рефлексов (поражение полушарий головного мозга) • Отсутствие хотя бы с одной стороны или сохранение рефлекса в измененном виде (повреждение проводящих путей ствола мозга) |
• Возможно отсутствие при медикаментозном воздействии |
|
Двигательная сфера |
|
|
• Асимметрия силы не менее 1 балла или преимущественное движение конечностей с одной стороны указывают на парез менее подвижных конечностей • Преимущественно сгибательные или разгибательные движения (или судороги) с одной стороны, • Отсутствие каких-либо движений при наличии болевой гримасы (поражение нижних отделов ствола головного мозга или верхних отделов спинного мозга) |
• Преимущественно сгибательные или разгибательные движения (или судороги) с обеих сторон (диффузная гипоксия, ишемия, гипогликемия) |
|
Мышечный тонус |
|
|
• Односторонняя гипотония или атония при двустороннем отсутствии движений (гемиплегии) • Асимметрия патологического гипертонуса (более тяжелое повреждение соответствует децеребрационному гипертонусу) |
• Симметричный патологический сгибательный гипертонус (диффузное гипоксическое — ишемическое поражение головного мозга) |
|
Рефлекторная сфера |
|
|
• Односторонний разгибательный (рефлекс Бабинского) подошвенный или(и) хватательный рефлексы
|
• Двусторонний разгибательный подошвенный или(и) хватательный рефлексы
|
Если приведенный алгоритм обследования не позволил установить причину утраты сознания, то следует детально уточнить соматический статус пациента на предмет выявления каких-либо первичных поражений (острая кровопотеря, панкреонекроз, острое отравление, лейкемический криз и др.), при которых угнетение уровня бодрствования является результатом вторичного поражения ЦНС
