- Родительская категория: Краткая неврология
- Категория: Нервно-мышечные заболевания
Этиология и патофизиология
• Самая частая невропатия нижних конечностей.
• В большинстве случаев причина заболевания - травма проксимального латерального отдела голени, где общий малоберцовый нерв залегает наиболее поверхностно, огибая шейку малоберцовой кости.
• Как и при других мононевропатиях, ишемия vasa nervorum может приводить к «инсульту» нерва.
• Другие причины заболевания - кровотечение в области шейки малоберцовой кости, внешнее сдавление, неправильное положение пациента во время хирургической операции, попадание в нерв при инъекции и быстрое снижение массы тела.
• Невропатия может поражать малоберцовый нерв на любом уровне, начиная от поясничного сплетения, бедра и до шейки малоберцовой кости, где нерв оканчивается, делясь на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
• Невропатия глубокого малоберцового нерва, проходящего в передней группе мышц голени, может быть связана с кровоизлиянием в эти мышцы, их отеком или травмой, которые приводят к последующим двигательным или сенсорным нарушениям.
• Поражение поверхностного малоберцового нерва проявляется утратой чувствительности латеральной поверхности голени и слабостью боковой группы мышц голени.
• Большинство случаев «ишиаса» на самом деле являются нераспознанными вариантами невропатии малоберцового нерва.
Дифференциальный диагноз
• Радикулопатия корешка L5.
• Невропатия при ишиасе.
• Симуляция.
• Инсульт.
• Опухоль головного или спинного мозга, сдавливающая проводящие пути.
• Рассеянный склероз.
• Боковой амиотрофический склероз.
• Контрактура.
• Периферическая невропатия.
• Синдром Шарко-Мари-Тута.
Симптоматика
• Общий малоберцовый нерв: при поражении проксимально от подколенной ямки наблюдается легкая слабость колена при сгибании, ослаблено тыльное сгибание стопы и ее пронация, супинация сохранена.
• Невропатия общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости (самый частый вариант): возникают слабость пронации и тыльного сгибания стопы, что проявляется «лошадиной» походкой (манежная походка, степпаж); сенсорный дефект переднелатеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
• Невропатия глубокого малоберцового нерва: слабость тыльного сгибания стопы, разгибания большого пальца, пониженная чувствительность на тыле стопы между I и II пальцами.
• Невропатия поверхностного малоберцового нерва: дефект чувствительности переднелатеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
Диагностика
• Сбор анамнеза и неврологический осмотр позволяют локализовать поражение.
- Практически во всех случаях отмечается та или иная степень нарушения чувствительности.
- Если сенсорный дефект не обнаруживается, необходимо детальное обследование, исключающее патологию двигательных нервов, боковой амиотрофический склероз и «чистый» двигательный инсульт.
- При невропатии малоберцового нерва сохраняются коленный и ахиллов рефлексы.
- Невропатию малоберцового нерва можно отличить от радикулопа-тии корешка L5 по отсутствию слабости подошвенного сгибания и супинации и дефекта чувствительности в зоне иннервации L5.
• Дальнейшее обследование (электромиография, исследование нервной проводимости) позволяет определить локализацию повреждения в области головки малоберцовой кости, проксимально по отношению к ней, на бедре или вблизи грушевидной мышцы.
• Визуализирующие исследования для исключения новообразования или других причин сдавления применяются редко (за исключением случаев поражения на уровне бедра).
Лечение
• Обучение ходьбе с ортезами голени/стопы.
- Ортезы голени/стопы удерживают стопу от подошвенного сгибания и являются лучшим способом предотвратить укорочение ахиллова сухожилия с последующим развитием контрактуры, для избавления от которой нужна пластическая операция.
- Уход за ортезом, тщательная его подгонка по размеру позволяют снизить вероятность образования пролежней и трофических язв.
• Боль редко бывает постоянным симптомом невропатии малоберцового нерва, поэтому потребности в анальгетиках не возникает.
• При проксимальной невропатии малоберцового нерва на уровне бедра или ягодицы может потребоваться специальное лечение для стабилизации бедра.
Важные замечания
• Прогноз зависит от основного заболевания.
• При системных заболеваниях (например,; уремия, диабет) прогноз хуже, чем при изолированной травматической невропатии малоберцового нерва.
- Электромиография/изучение нервной проводимости помогают определить степень нарушения функции нерва, что является основой для определения прогноза.
• При ношении ортезов часто возникают трофические язвы.
• Невропатия малоберцового нерва повышает риск падения.
• Для исключения генерализованного заболевания нервной системы необходимо сохранять высокую настороженность в отношении других мононевропатий.
