Этиология и патофизиология
•    Самая частая причина субарахноидального кровоизлияния -    травма.
•    Из нетравматических субарахноидальных кровоизлияний не менее 80% приходится на долю разрывов мешотчатых («ягодных») аневризм в области виллизиева круга.
-    Точная распространенность не установлена, но по оценкам составляет примерно 5% в популяции в целом.
-    Наиболее вероятная причина -    врожденный дефект средней оболочки внутричерепной артерии, постепенно прогрессирующий вследствие атеросклероза.
-    Около 5% аневризм разрываются, вызывая резкое повышение внутричерепного давления.
Большинство разрывов происходят в возрасте от 40 до 70 лет.
-    25% аневризм формируются в передней мозговой или передней соединительной артериях, 25% -    во внутренней сонной или задней соединительной артериях, 25% -    в бассейне средней мозговой артерии, 25% -    в бассейне задней.
-    В 15-20% аневризмы являются множественными.
-    В 10-15% наблюдается семейная предрасположенность.
•    Реже причиной субарахноидального кровоизлияния служат артериовенозные маль-формации.
•    Микотические аневризмы встречаются редко; чаще при эндокардите, когда происходит распространение инфекционного материала с клапанов сердца на стенку внутричерепного сосуда.
•    Другие редкие причины субарахноидального кровоизлияния -    расслоение артерии или васкулит.
•    Кровоизлияние в перимезенцефальную область может происходить из венозного источника, в этом случае прогноз благоприятный.

Симптоматика
•    Внезапное резкое начало головной боли («самая сильная головная боль в моей жизни»).
•    Возможен обморок или судороги.
•    В 50% случаев наблюдается нарушение сознания, в том числе ступор или кома.
•    Часто обнаруживаются явления менингизма.
•    Отек диска зрительного нерва.
•    Фотофобия.
•    Обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния (между стекловидным телом и сетчаткой глаза).
•    Геми-    или квадрипарез.
•    Тошнота/рвота.
•    Паралич III пары черепных нервов (может развиваться мидриаз) возможен при неразорвавшейся аневризме внутренней сонной/задней соединительной артерий.

Дифференциальный диагноз    
•    Мигрень.
•    Кластерная головная боль.
•    Головная боль напряжения.
•    Обмороки.
•    Эпилепсия.
•    Внугримозговое кровоизлияние гипертонической этиологии.
•    Менингит.

Диагностика
•    При КТ головного мозга без контрастирования в 95% случаев определяется наличие крови в субарахноидальном пространстве.
•    Если клинически диагноз представляется вероятным при отрицательных результатах КТ, показана люмбальная пункция, при которой выявляется ксантохромия ликвора (розово-желтое окрашивание), возникающая во всех случаях субарахноидального кровоизлияния в течение 2—10 ч от начала заболевания.
-    Ликвор остается окрашенным в течение 3 нед., что связано с присутствием оксигемоглобина и билирубина.
-    Другие отклонения от нормы: увеличение содержания эритроцитов, повышение давления ЦСЖ, возрастание уровня белка и лейкоцитоз.
•    КТА или МРА -    золотой стандарт диагностики разорвавшейся аневризмы.
•    Катетерная ангиография показана, если диагноз все еще вызывает сомнения; в 20% случаев ее результаты могут быть отрицательными, что связано со спазмом артерии или образованием тромба.

Лечение
•    Первая помощь: постельный режим, снижение АД (повышенное АД может вызвать повторное кровотечение из разорвавшейся аневризмы; избыточная гипотензия может привести к ишемии головного мозга), седативная терапия, снижение внутричерепного давления (приподнятое положение головного конца туловища, инфузия маннитола, гипервентиляция, дренирование ликвора или постановка внутриже-лудочкового дренажа).
•    Профилактика судорог -    в/в введение фенитоина.
•    Если диаметр бессимптомной аневризмы не превышает 10 мм, за ней можно просто наблюдать с помощью КТА.
•    При более крупных бессимптомных аневризмах требуется постановка внутрисосудистого стента.
•    При стабильном состоянии пациента требуется неотложное клипирование всех разорвавшихся аневризм.
-    Осуществлять тщательный контроль ДЦ и поАДерживать объемный статус пациента с помощью физиологического раствора или раствора Рингера.
-    Показана седативная терапия.
-    Для профилактики вторичного вазоспазма и ишемического инсульта следует назначить нимотопин.

Важные замечания
•    Общая смертность составляет 50%; в 25% случаев формируется постоянный неврологический дефект. Прогноз лучше, если пациент не впадает в кому. Повторный разрыв может произойти в течение первых 3 недель.
-    Суммарный риск повторного разрыва непрооперированной аневризмы составляет около 3% в год.
-    Прооперированная аневризма практически не дает повторных кровоизлияний.
•    Введение внутрисосудистого стента -    перспективный метод лечения, однако данных о частоте положительных исходов нет.
•    У 20% пациентов ангиограмма нормальная.
-    У таких больных прогноз лучше.
-    Рекомендуется выполнить повторную ангиографию через 2 нед.
•    Опасным осложнением является вторичный вазоспазм, который возникает в 30% случаев (обычно после 3-го дня) и может привести к инсульту или коме.
•    В течение 12-24 ч может формироваться сообщающаяся гидроцефалия, требующая шунтирования или дренирования.
•    Может развиться синдром несоответствия АДГ с гипонатриемией.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Краткая неврология - Цереброваскулярные заболевания - Субарахноидальное кровоизлияние