- Родительская категория: Краткая неврология
- Категория: Цереброваскулярные заболевания
Этиология и патофизиология
• Лакунарные инсульты по сути представляют собой небольшие инфаркты головного мозга (менее • см), возникающие в зоне кровоснабжения мелких артерий, не имеющих коллатерального кровотока (например, артерии полосатого тела и пенетри-рующие артерии ствола головного мозга и мозжечка).
• Образуются в области базальных ганглиев/внутренней капсулы, ствола головного мозга и мозжечка.
• Составляют до 30% от всех ишемических инсультов.
• Возникают преимущественно при длительной артериальной гипертензии.
- В основе заболевания лежит гиалиноз, поражающий интиму артерий и артери-ол, вызывающий ее утолщение и приводящий к нарушению кровотока.
• Инфаркты обычно небольшого размера и могут никак не проявляться клинически.
- Множественные мелкие инфаркты могут оставаться бессимптомными и в результате приводить к деменции (мультиинфарктная деменция).
- Болезнь Бинсвангера - самый частый вариант мультиинфарктной деменции: сливающиеся инфаркты в области полуовального центра (в белом веществе головного мозга) проявляются деменцией и нарушением походки.
Дифференциальный диагноз
• Ишемический инфаркт при окклюзии крупной артерии.
• Кровотечение вследствие гипертензии (часто происходит в том же участке, что и лакунарный инсульт). • • • • Эмболический инсульт.
• Рассеянный склероз (у молодых пациентов).
• Сенсорные судороги.
• Другие причины деменции.
- Болезнь Альцгеймера.
- Болезнь Пика.
- Деменция с тельцами Леви.
• Мигрень.
Симптоматика
• Чисто моторный гемипарез.
• Атаксический гемипарез (неловкость движений в конечностях).
• Дизартрия.
• При поражении таламуса могут возникать изолированные сенсорные дефекты.
• При болезни Бинсвангера развиваются апраксия ходьбы и деменция.
• Псевдобульбарные симптомы могут включать спонтанный плач, дизартрию, дисфагию и примитивные рефлексы (например, хоботковый рефлекс, усиление челюстного дрожательного рефлекса).
Диагностика
• Сбор анамнеза и неврологический осмотр.
• Первоначальное лабораторное исследование: общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, оценка уровня глюкозы, гомоцистеина и С-реактивного белка в крови, липидограмма (у молодых пациентов необходимо провести коагулографию).
• При КТ выявляют небольшие округлые или овальные инфаркты в области базальных ганглиев, полуовального центра, ствола головного мозга или мозжечка.
- Часто при выполнении визуализирующих исследований случайно выявляются бессимптомные изменения.
• Диффузионно-взвешенное и рутинное МРИ более чувствительны, чем КТ.
• Эхокардиография - для исключения кардиогенных эмболий.
• Исследование для исключения сопутствующего поражения крупных сосудов (стенозов или окклюзий внутри- или внечерепных артерий): КТА или МРА, допплерография сонных и позвоночных артерий или ангиография.
Лечение
• Очень важна нормализация АД. - Целевой уровень АД - 120/80 мм рт.ст.
• При отсутствии противопоказаний всем пациентам нужно назначить антиагреганты (аспирин, клопидогрель и/или дипиридамол/аспирин).
• Отказ от курения.
• Статины пациентам с гиперлипидемией.
• При деменции часто применяются специальные препараты (донепезил, мемантин), однако их эффективность не доказана.
• Лечебная физкультура для коррекции походки по показаниям.
Важные замечания
• Прогноз, как правило, благоприятный, так как размеры инсульта невелики. Лакунарные инсульты, оставленные без внимания, могут приводить к формированию более крупных ишемических инсультов, внутричерепным кровоизлияниям, деменции.
