- Родительская категория: Краткая неврология
- Категория: Цереброваскулярные заболевания
Этиология и патофизиология
• На долю эмболического инсульта приходится до 25% всех случаев ишемического инсульта.
• Наиболее часто причиной закупорки церебральной артерии является кардиогенный эмбол.
- Чаще источником эмболии служит левое предсердие или левые сердечные клапаны.
- Источником атероматозных эмболов может быть восходящий отдел аорты.
• Типичной причиной эмболии является фибрилляция предсердий неклапанной этиологии.
- Без лечения и при постоянной форме фибрилляции предсердий ежегодный риск инсульта составляет 6%.
• Риск инсульта возрастает при открытом овальном окне (со сбросом справа налево).
- Патогенез неясен.
- Вероятные гипотезы: парадоксальные эмболии из системы глубоких вен нижних конечностей, поражение предсердий (пароксизмальная фибрилляция предсердий) или образование тромбов на межпредсердной перегородке.
- Аневризма межпредсердной перегородки при открытом овальном окне может увеличивать риск инсульта.
• Бактериальный эндокардит с последующей септической эмболией - причина инсультов у
10% пациентов с эндокардитом.
• Эмболические осложнения в редких случаях могут быть артерио-артериальными (происходят из аорты или сонных артерий, распространяются на более мелкие сосуды).
Дифференциальный диагноз
• Ишемические инфаркты, связанные с атеросклеротическим поражением сонных или базилярных артерий.
• Лакунарный инфаркт.
• Эпилепсия.
• Мигрень.
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Опухоль.
Симптоматика
• Внезапно возникший монопарез (рука или нога) или гемипарез (рука и нога). Чувствительные дефекты ограничены одной конечностью.
• Бассейн задней мозговой артерии поражается в 20% случаев и приводит к атаксии, диплопии, помутнению зрения или дизартрии.
• Могут возникать судороги. Могут определяться симптомы основного заболевания (например, шум в сердце при клапанном пороке, неритмичные сердцебиения при фибрилляции предсердий, лихорадка при эндокардите).
Диагностика
• Общая программа обследования не отличается от алгоритма исследований при прочих ишемических нарушениях мозгового кровообращения (см. Ишеми-ческий инсульт).
• Для исключения фибрилляции предсердий необходимо оценить ЭКТ. Если определяется шум в сердце или выявлены вегетации на клапанах, следует обдумать необходимость выполнения посева крови. Трансторакальная эхокардиография, применяемая для скрининга внутрисер-дечных источников эмболии, информативна в 15% случаев.
• Чреспищеводная эхокардиография значительно более информативна, но это инвазивное исследование.
- Выявляются тромбы в полости левого предсердия, в ушке левого предсердия, атерома аорты.
- Эхокардиография с контрастированием необходима для исключения открытого овального окна.
Лечение
• Общие принципы ведения больного инсультом - см. в разделе Ишемичес-кий инсульт.
• Антикоагулянтная терапия показана практически всем пациентам с хронической фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии.
- Противопоказаниями являются изолированная фибрилляция предсердий у молодых пациентов, непереносимость варфарина, значительный риск травмы или кровотечения.
- В начале терапии используют гепарин (целевой уровень ЧТВ - в 2,5 раза больше исходного), далее переходят на варфарин (целевой уровень MHO 1,8-3,0).
• Аспирин имеет ограниченное применение, но в тех случаях, когда невозможно назначение варфарина, может обеспечить некоторую степень защиты.
• Тактика в отношении открытого овального окна не определена; можно применять аспирин, варфарин или выполнить эндоваскулярное хирургическое закрытие.
• При положительных результатах посевов крови проводят адекватную антибиотикотерапию.
- При инфекционном эндокардите антикоагулянты противопоказаны.
Важные замечания
• Эмболический инсульт может привести к обширному инфаркту с конверсией в геморрагический инсульт, особенно если была начата антикоагулянтная терапия.
• У 20% пациентов развивается «злокачественный инсульт», проявляющийся массивным отеком головного мозга и его вклинением, при этом риск смерти существенно возрастает.
• Могут возникать судороги.
• Антикоагулянтная терапия снижает риск инсульта на 70%, но может приводить к кровотечению (прежде всего у пожилых пациентов).
• Важными дополнениями к терапии являются лечебная физкультура и трудотерапия.
