- Родительская категория: Краткая неврология
- Категория: Неврологическое обследование
• В настоящее время люмбальная пункция применяется все реже, что связано с широким распространением методов нейровизуализации. Но она до сих пор необходима для диагностики менингита и при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, когда данные визуализации недостаточны.
- При подозрении на менингит абсолютных противопоказаний к люмбальной пункции не существует.
- Относительными противопоказаниями являются повышенная кровоточивость (снижение количества тромбоцитов менее 20 000/мкл или высокое MHO), объемные внутричерепные образования (особенно в области задней черепной ямки) и инфекция кожи в месте предполагаемого прокола.
Методика
• Подготовьте стерильное поле в промежутках между L4 и L5 или L5 и S• (линия, соединяющая подвздошные гребни, приблизительно соответствует промежутку L3-L4).
•Важное значение имеет укладка больного! Максимально приведите колени пациента и его подбородок к груди, чтобы согнуть спину.
• Пропальпируйте остистые отростки; после того как нужный промежуток найден и помечен, введите местный анестетик.
• Пункционная игла должна быть ориентирована по средней линии (строго в сагиттальной плоскости) под углом, открытым в каудальном направлении; при проколе паутинной и твердой мозговых оболочек возникает характерное ощущение «провала» иглы в пустоту - после этого по игле начинает поступать ЦСЖ.
• После пункции лучше попросить пациента оставаться в положении лежа в течение нескольких часов (однако польза такой рекомендации не доказана).
• Измерение начального давления ЦСЖ («давления открытия») с помощью манометра.
- Обычно такое измерение не требуется, за исключением случаев подозрения на псевдотумор мозга или внутричерепную гипотензию.
- Нормальное давление - 100-200 мм вод.ст. (колеблется в зависимости от фазы дыхания, увеличивается при натуживании).
- Если ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, вставьте мандрен и перед взятием пробы дайте давлению немного снизиться.
- Давление «закрытия» измеряется в конце пункции - обычно оно несколько ниже исходного показателя («давления открытия»).
• При технических трудностях, возникающих иногда при люмбальной пункции, возможно повреждение сосудов и появление примеси крови в пробе ЦСЖ. Чаще это происходит при неосторожных движениях пациента (например, если из-за возбуждения он не выполняет команды), выраженном ожирении или нечетких ориентирах при определении места прокола, а также при спондилезе или склерозировании желтой связки.
• Другие осложнения: внезапная интенсивная корешковая боль, вызванная раздражением корешка спинномозгового нерва, и постпункционная головная боль (возникает у 20% пациентов).
Типичный состав ЦСЖ
• Цитоз: обычно обнаруживаются от 0 до 6 лейкоцитов, эритроцитов в норме нет, за исключением случаев травматичной пункции, субарахноидального или внугримозгового кровоизлияния, герпетического энцефалита.
• Сахар: в норме составляет 50-60 мг/дл, т.е. 50-60% от уровня глюкозы в сыворотке крови.
• Белок: в норме 50-60 мг/дл (при травматичной пункции содержание белка увеличивается на • мг/дл на кахедые 1000 эритроцитов).
Специальные методы исследования ЦСЖ
• Цитологическое исследование: показано при подозрении на опухолевое поражение оболочек мозга; для выявления опухолевых клеток может понадобиться несколько повторных исследований.
• Посевы на специальные среды, в том числе для выявления возбудителей туберкулеза, грибковых и вирусных инфекций.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применяется для выявления ДНК возбудителя при подозрении на некоторые вирусные и бактериальные инфекции.
• Определение маркеров отдельных неврологических заболеваний (например, белка 14-3-3 при болезни Крейтцфельдта-Якоба).
• Выявление олигоклональных lgG-антител и количественное определение уровня IgG у пациентов с рассеянным склерозом или подострым склерозирующим панэнцефалитом.
• Активность ангиотензин-превращающето фермента (АПФ) при подозрении на саркоидоз.
• При паранеопластических процессах могут выявляться необычные антитела (например, анти-Уо-антитела при паранеопластической дегенерации мозжечка).
Типичные изменения ЦСЖ при инфекции
• Увеличение числа лейкоцитов: при вирусной инфекции количество лейкоцитов возрастает незначительно или умеренно, преимущественно за счет лимфоцитов (вначале возможно преобладание нейтрофилов), при бактериальной инфекции численность лейкоцитов значительно выше, причем нейтрофилы составляют не менее 90%.
- Другие причины плеоцитоза (помимо инфекции): обострение рассеянного склероза, саркоидоз, новообразование головного мозга, инфаркт головного мозга, применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или введение внутривенного иммуноглобулина, церебральный васкулит, карциноматоз мозговых оболочек, эпилепсия и мигрень.
• В типичных случаях бактериальной инфекции, туберкулеза, грибковой инфекции уровень глюкозы понижается (составляя менее половины от ее уровня в крови), но при вирусном менингите этот показатель остается нормальным.
• При бактериальной инфекции уровень белка умеренно повышается, при вирусном менингите остается нормальным.
• При нелеченом бактериальном менингите окраска мазков по Граму и посев обычно дают положительные результаты.
Типичные изменения ЦСЖ при субарахноидальном кровоизлиянии
• ЦСЖ либо кровянистая, либо ксантохромная, давление повышено (другие причины ксантохромии: гипербилирубинемия и значительное увеличение уровня белка в ликворе >350 мг/мл).
• При подозрении на травматичную пункцию следует отцентрифугировать ЦСЖ и исследовать надосадочную жидкость: если она ксантохромная, вероятен диагноз субарахноидального кровоизлияния (так как происходит высвобождение оксигемоглобина); если надосадочная жидкость остается прозрачной, то более вероятна травматичная пункция.
• Билирубин появляется в ЦСЖ на 3-й день и определяется на протяжении до 2 нед.; таким образом, при субарахноидальном кровоизлиянии изменения могут выявляться в течение 2 нед.
• Содержание белка обычно умеренно повышено. - Другие причины повышения уровня белка в ЦСЖ: опухоль, микседема, обострение рассеянного склероза, сахарный диабет, полиневропатия, синдром Гийена-Барре, нарушение проходимости ликворных пространств при опухоли, лимфоме или инфекции (ликворный блок).
• Уровень глюкозы может быть сниженным или нормальным.
