- Родительская категория: Краткая неврология
- Категория: Нарушения сознания
Этиология и патофизиология
• К сожалению, распространенное заболевание, проявляющееся (как правило) необратимым повреждением головного мозга, связанным с критическим снижением мозгового кровотока или недостаточным поступлением кислорода.
• Чаще всего возникает в результате остановки сердца, желудочковых нарушений ритма, отравления угарным газом, шока (септического или геморрагического), утопления или дыхательной недостаточности любой этиологии.
• В норме мозговой кровоток составляет 55 мл/100 г ткани в 1 мин, и эта величина поддерживается механизмом аугорегуляции; если величина кровотока хотя бы на 5 мин опускается ниже нормы или он достигает показателя <15 мл/100 г в 1 мин, развивается необратимый некроз нейронов, в том числе нейронов коры головного мозга, базальных ганглиев, таламуса и клеток Пуркинье (нейроны ствола головного мозга и спинного мозга более устойчивы к гипоксии).
• Гипоксия или ишемия приводит к отеку клеток и некрозу.
Дифференциальный диагноз
• Судороги и послесудорожное состояние.
• Гипогликемическая кома.
• Травматическое повреждение головного мозга.
• Стволовой инсульт или кровоизлияние в ствол мозга.
• Кровоизлияние в мозг.
• Метаболическая энцефалопатия.
• Лекарственная интоксикация.
• Субарахноидальное кровоизлияние.
Симптоматика
• Первые проявления состояния зависят от его тяжести и продолжительности гипоксии или ишемии.
• Поражение длительностью <5 мин может сопровождаться только спутанностью сознания и возбуждением с легким нарушением памяти по выздоровлении.
• Гипоксия длительностью >5 мин приводит к ступору и коме.
- Апноэ.
- Расширенные зрачки, не реагирующие на свет.
- Отсутствие симптома кукольных глаз.
- Децеребрационная или декортикационная ригидность.
- Двусторонний симптом Бабинского.
- Пониженные глубокие сухожильные рефлексы.
- Судороги (генерализованные или миокпони-ческие); может вовлекаться мускулатура лица.
Диагностика
• Сбор анамнеза и физикальный осмотр.
• Программа первоначального обследования включает ЭКТ, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, определение газового состава артериальной крови, клинический и биохимический анализы крови.
• На ЭЭГ выявляют замедление потенциалов, судорожную активность или чередование повышенной и подавленной активности (неблагоприятный прогноз).
• КТ или МРТ головного мозга часто остаются в пределах нормы; могут быть выявлены инфаркты на границах бассейнов кровоснабжения мозговых артерий или отдельные симптомы генерализованного отека мозга.
Лечение
• При неэффективности реанимационных мероприятий и надвигающейся коме необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и начать ИВЛ.
• Часто назначают глюкокортикоиды, блокаторы медленных кальциевых каналов и глутамат, однако их эффективность не была доказана.
• В отдельных исследованиях показана эффективность охлаждения пациента (особенно если у него повышена температура).
• При судорогах назначают противосудорожные препараты (например, фенитоин, бензодиазепины).
• Следует откровенно обсудить с членами семьи больного его перспективы и (в некоторых случаях) решить вопрос о возможности изъятия внутренних органов для трансплантации.
Важные замечания
• В легких случаях без комы чаще всего происходит полное выздоровление, даже если отмечается временное ухудшение памяти.
• Если в течение 1 нед. пациент находится в коме, летальность составляет 80% (см. Кома).
• В 20% случаев может развиться персистирующее вегетативное состояние (см. Персистирующее вегетативное состояние).
