Этиология и патофизиология

•    Нарушение сознания, вызванное тяжелым двусторонним поражением полушарий головного мозга или патологией восходящей ретикулярной формации варолиевого моста, активирующей кору головного мозга через таламус.

•    Возможны разнообразные этиологические варианты: травма, ишемическая или аноксическая энцефалопатия, действие лекарственных препаратов или алкоголя, эндогенные нарушения обмена веществ, гиповитаминоз, субарахноидальное кровоизлияние, поражение ствола головного мозга (например, инсульт моста или кровоизлияние), объемное образование мозжечка, сдавление ствола головного мозга при вклинении височной доли, психогенные факторы, гипертензивное кровоизлияние с распространением на желудочки головного мозга.

•    Первой стадией комы обычно бывает сонливость: пациент кажется спящим, но реагирует на голос.

•    Часто после этого наступает ступор, когда пациент реагирует только на болевые раздражители, но не на голос.

•    Кома подразумевает отсутствие реакции как на боль, так и на обращенную речь.

•    Пациент не может выполнять простые команды, не разговаривает, не открывает глаза в ответ на боль (<8 баллов по шкале комы Глазго).

•    При двусторонних поражениях префронтальных отделов мозга (инсульт, кровоизлияние, опухоль) пациент может казаться бодрствующим, но не реагирует на происходящее.

Дифференциальный диагноз    

•    Истерические реакции или психогенная кома.

•    Нормальный сон и/или передозировка седативных препаратов, в особенности у пожилых пациентов.

•    Бессудорожный эпилептический статус.

•    Опухоль лобной доли с абулией.

•    Персистирующее вегетативное состояние (апаллический синдром) при двусторонней ишемии или аноксии полушарий.

•    Синдром «запертого человека» (locked-in) при инфаркте моста.

Симптоматика

•    Этиологию комы можно определить по состоянию зрачков.

-    Расширенный, не реагирующий на свет зрачок характерен для вклинения височной доли со сдавлением ствола со стороны патологии зрачка.

-    Двусторонний расширенный, не реагирующий на свет зрачок свидетельствует о гипоксии.

-Точечные зрачки типичны для передозировки опиатами, геморрагического или ишемического инсульта моста.

•    Децеребрационная ригидность (гиперэкстензия, ротация рук, подошвенное сгибание стоп) указывает на стволовой инсульт ниже среднего мозга.

•    Апнейстическое дыхание («инспираторный спазм»), атаксическое дыхание (4-5 в 1 мин) или гипервентиляция могут наблюдаться при поражении ствола головного мозга.

Диагностика

•    При обследовании обращают внимание на функционирование ствола головного мозга, особенно на реакцию зрачков на свет, дыхание и реакцию на боль.

•    Движения глаз позволяют уточнить, с чем связана кома -    с двусторонним поражением полушарий или патологией ствола мозга.

-    Оценка симптома кукольных глаз: голову больного поворачивают из стороны в сторону.

-    Проба с ледяной водой (холодовая проба): 30 мл ледяной воды вводят в наружный слуховой проход; если глаза не двигаются, кома связана с поражением ствола; если они начинают медленно отклоняться в сторону уха, куда была закапана вода, а затем медленно возвращаются в центральное положение, кома связана с поражением полушарий.

•    Программа первоначального обследования: анализ крови и мочи на токсические вещества, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, аммиака, ТТГ, активности печеночных ферментов; ЭКТ, КТ головного мозга.

•    При подозрении на кровоизлияние или инфекцию нервной системы проводят исследование ЦСЖ.

•    ЭЭГ помогает исключить скрыто протекающий эпилептический статус или метаболическую энцефалопатию.

•    Для исключения субдуральной или эпидуральной гематомы и травмы проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника и КТ/МРИ головного мозга.

Лечение

•    При нарушениях дыхания (обычно при патологии продолговатого мозга) может потребоваться интубация.

•    При субдуральной и эпидуральной гематомах требуется нейрохирургическое вмешательство.

•    При возникновении судорог вводят в/в фенитоин.

•    При подозрении на передозировку наркотиков вводят наркан или налок-

сон.

•    При подозрении на гиповитаминоз или алкоголизм вводят тиамин в/в без глюкозы.

•    Коррекция каких-либо метаболических нарушений. Лечение травмы.

Важные замечания

•    Прогноз зависит преимущественно от этиологии состояния.

•    В общем случае стволовая кома протекает тяжелее, чем кома вследствие поражения коры.

•    Органическое поражение (если его нельзя устранить хирургически) имеет худший прогноз по сравнению с метаболическими нарушениями.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…