Прогнозирование течения и исходов ЧМТ имеют важное значение для стандартизации и оценки эффек­тивности лечебного процесса, для объективной оценки деятельности различных медицинских учреждений, обоснованности расходования материальных средств. Этим вопросам уделено достаточно много внимания, что позволило разрабо­тать алгоритмическое дерево прогноза течения и исхо­дов ЧМТ. Оно включает ряд правил, отражающих весь процесс лечебных мероприятий от момента проис­шествия до ближайших и отдаленных исходов. Первое правило предназначено для оценки состояния постра­давшего на месте происшествия и вероятностного опре­деления риска летального исхода на ближайший час. Второе правило предназначено для определения ле­тального исхода при поступлении больного в стацио­нар. Третье правило предназначено для определения риска внутричерепных осложнений в остром периоде ЧМТ. Четвертое правило используется для определе­ния риска внечерепных осложнений в остром периоде ЧМТ. Пятое правило предназначено для определения качества результатов лечения на срок до 6 месяцев. Ше­стое правило рассчитано на определение риска ослож­нений в отдаленном периоде ЧМТ. Седьмое правило за­вершает древо прогноза и предназначено для предска­зания отдаленных исходов ЧМТ. Это наиболее полный алгоритм построения прогноза исходов, отражающий все многообразие проблем, возникающих при ЧМТ. В разные временные отрезки после травмы наиболее ак­туальными становятся различные аспекты прогноза. На ранних этапах, безусловно, это вопросы выживания, на более поздних — это вопросы осложнений, в отда­ленном периоде — это качество жизни пациента.

Большинство исследований по прогнозирова­нию исходов ЧМТ посвящены взрослым пациентам и только в единичных работах рассмотрены отдель­ные аспекты прогноза у детей [2,3,9,11,40,43,49,51]. Проведения такого исследования обосновано как с медицинской, так и с социальной точки зрения.

Многолетние исследования позволили выделить ряд ведущих признаков, определяющих прогноз ЧМТ. К ним отно­сятся: возраст пострадавшего, состояние сознания, длительность утраты сознания, зрачковые и глазодви­гательные нарушения, моторные реакции, наличие объемного травматического субстрата, наличие и выра­женность витальных, стволовых нарушений, наруше­ния гомеостаза. Существенную роль в исходах ЧМТ играют уровень технической оснащенности стациона­ров (КТ, МРТ. УЗИ) и уровень подготовки специалистов.

Огромное многообразие признаков, влияющих на прогноз, обосновывает использование математическо­го подхода к решению этих задач. Нами с це­лью разработки прогностических критериев выжива­ния после ЧМТ у детей проанализировано 835 боль­ных с тяжелой ЧМТ (больные с легкой и средней сте­пенью тяжести травмы в анализ не брались, так как ле­тальных случаев в этой группе больных не было). Для устранения субъективизма в оценке используемых признаков была разработана формализованная исто­рия болезни, в которой все клинические показатели за­кодированы в цифровом выражении. База данных на каждого больного содержала по 161 признаку, сово­купность которых характеризовала состояние, данные обследования пациента и лечения с момента поступле­ния до выписки из стационара или смерти. Учитыва­лись механизм травмы, характер и множественность поражения мозга, степень нарушения сознания и от­ветных реакций по модифицированной педиатричес­кой шкале ком Глазго, выраженность неврологических нарушений, наличие эписиндрома, состояние виталь­ных функций, степень смещения срединных структур мозга, размеры объемного патологического очага, сро­ки поведения оперативного вмешательства, динамика состояния во времени. Однако, значение каждого из факторов не дает истинного представления о его значи­мости для прогноза, так как имеет значение сочетание факторов. Кроме того, одни факторы имеют позитив­ную для прогноза направленность, а другие негатив­ную. Для решения этой задачи был использован метод последовательного анализа Вальда для учета влияния суммы информационных факторов. При этом рассчи­тывался диагностический коэффициент по формуле:

где ДК (Xij) — диагностический коэффициент для признака Xij;

Xij— значение признака Xiв j-mдиапазоне;

P (Xij/ A1) — частота встречаемости признака Xijдля выживших больных;

P (Xij/ A2) — частота встречаемости признака Xijдля умерших больных.

где ДК (Xij) — диагностический коэффициент для признака Xij;

Xij— значение признака Xiв j-mдиапазоне;

P (Xij/ A1) — частота встречаемости признака Xijдля выживших больных;

P (Xij/ A2) — частота встречаемости признака Xijдля умерших больных.

Если рассматриваемый признак был прогнос­тически благоприятным для выживания, то ему присваивалось положительное значение, если неблагоприятным — отрицательное значение. Сумма признаков определяла степень риска ле­тального исхода. При положительном значении суммы ДК более +13 вероятность выживания со­ставляла 99%. При отрицательном значении сум­мы ДК менее —20 вероятность летального исхо­да составила 95%. Значение ДК между +13 и —20 давали неопределенный результат. Эти значения были выбраны из таблицы величин пороговых сумм диагностических коэффициентов при раз­ном допустимом проценте ошибок первого и вто­рого рода.

 

Таблица 10.1 Прогностические признаки и их диагностическое значение

 

Частота

признака

Диагности­ческий коэффици­ент (ДК)

Информа­

ционный

коэффициент

(ИИ)

Признаки

выжившие

умершие

1

2

3

4

5

1.Тяжесть состояния по шкале ком Глазго:

 

 

 

 

15-13 баллов;

76,4%

0%*

+9,0

1,162

12-9 баллов;

13,9%

11,5%

+0,8

0,025

4-8 баллов.

9,7%

88,5% *

-9,4

1,363

2.Характер повреждений мозга:

 

 

 

 

ушиб мозга тяжелой степени;

68,2%

69,2%

-4,9

0,665

сдавление мозга;

26,7%

23,1%

+0,6

0,021

ДАП.

5,1%

7,7%

-9,4

0,254

3.Множественность поражения (сдавления) мозга:

 

 

 

 

единичные очаги;

70,3%

24,4%

+0,3

0,011

множественные очаги.

5,1%

7,7%

-6,5

0,762

4.Внутричерепная гипертензия:

 

 

 

 

отсутствует;

71,6%

16,7%

+6,3

0,685

умеренно выражена;

18,2%

12,5%

+ 1,6

0,154

резко выражена.

10,2%

70,8% *

-4,6

1,260

5.Механизм травмы:

 

 

 

 

ДТП;

14,8%

53,6%

-4,2

0,988

падение с высоты;

16,5%

44,8%

-2,2

0,427

удар по голове.

68,7%

1,6%*

+4,4

1,065

6. Дыхание:

 

 

 

 

ритмичное, спонтанное;

77,9%

10,2%

+6,0

0,634

аритмичное;

10,6%

36,8% *

-6,9

1,044

ИВЛ.

11,5%

53,0% *

-12,8

2,125

7. Частота пульса в минуту:

 

 

 

 

менее 59;

3,6%

26,9% *

-8,6

1,465

60-110;

64,8%

23,0%

+2,4

0,446

свыше 111.

31,6%

50,1%*

-9,6

1,886

8.Артериальное давление в мм ртутного столба:

 

 

 

 

менее 50;

4,0%*

-8,6

1,665

51-90;

14,8%

19,2%

-2,0

0,446

91-150;

67,7%

33,7% *

+4,3

1,012

свыше 150.

17,5%

43,1%*

-9,6

1,668

9.Парезы конечностей.

 

 

 

 

отсутствуют;

89,4%

38,5%

+3,6

0,788

гемипарез;

10,6%

45,7%

-4,9

0,866

тетрапарез.

15,8% *

-9,4

1,460

10.Мышечный тонус.

 

 

 

 

не изменен;

69,6%*

+6,0

1,232

повышен;

14,5%

57,7% *

-5,9

1,022

понижен;

15,9%

3,8%

+5,4

1,004

атония.

38,5% *

-13,8

2,065

11.Реакция зрачков:

 

 

 

 

не нарушена;

58,2%*

+5,6

1,056

снижена;

35,9%

53,8%

-1,7

0,255

отсутствует.

5,9%

46,2%*

-15,2

2,778

12. Величина зрачков:

 

 

 

 

не нарушена;

74,3% *

+ 15,8

2,866

односторонний миоз;

9,5%

26,9%

-4,3

1,008

односторонний мидриаз;

11,4%

17,7%

-1,7

0,225

двусторонний мидриаз

28,0%*

-10,7

1,980

13. Эписиндром:

 

 

 

 

отсутствует;

94,1%

23,1%*

+6,0

1,098

тонико-клонические;

4,2%

15,2% *

-5,6

1,086

горметонические.

0,8%

61,7%*

-14,7

2,440

14. Декортикационная или децеребрационная ригидность:

 

 

 

 

отсутствует;

100%

69,3%

+1,6

0,236

обнаруживается.

30,7% *

-13,8

2,245

15.Смещение срединных структур мозга:

 

 

 

 

отсутствует;

35,6%

12,3%

+2,6

0,346

от 2 до 5 мм;

54,4%

33,5%

-1,4

0,144

от 6 до 10 мм;

10,0%

26,2%

-2,8

0,385

более 10 мм.

28,0%*

-9,8

1,454

16. КТ-признаки:

 

 

 

 

диффузного отека мозга;

12,5%

48,6%*

-12,5

2,042

аксиального смещения;

34,2%

36,6%

-2,2

0,398

височно-тенториального

 

 

 

 

вклинения.

41,3%

14,8%

-1,7

0,234

17,Осмолярность крови (мосмоль/л):

 

 

 

 

норма (285 - 310);

65,5%

15,5%*

+5,7

1,087

гипоосмолярность(<285);

12,5%

10,6%

+1,2

0,112

гиперосмолярность( >310).

59,1%*

-15,9

1,590

18.Сроки операции:

 

 

 

 

первые 12 часов;

14,6%

18,4%

-0,8

0,012

12-24 часа;

45,4%

26,6%

+1,8

0,204

25 - 48 часов;

32,2%

18,6%

+0,8

0,012

позже 48 часов.

7,8%

36,4%

-2,6

0,464

19.Динамика состояния сознания по шкале Глазго:

 

 

 

 

положительная;

88,6%

4,4% *

+22,4

3,142

отсутствует;

12,5%

36,5%

-4,4

0,888

отрицательная.

59,1% *

-18,6

1,686

20.Динамика витальных функций:

 

 

 

 

положительная;

92,2%

4,4%*

+24,8

3,432

отсутствует;

8,8%

36,2%*

-6,0

1,256

отрицательная.

59,4%*

-15,2

1,212

  — р < 0,05

Из общего массива показателей (161 признак) на­ми отобрано 20 наиболее информативных показателей с положительной и отрицательной направленностью, влияющих на исходы лечения (Таб.10.1).

Главными факторами, влияющими на исход тяжелой ЧМТ у детей, как видно из таблицы 10.1,     являются: механизм травмы, характер по­вреждения мозга и их множественность, тяжесть состояния больного при поступлении, состояние витальных функций (дыхание, сердечно-сосуди­стая деятельность), выраженность внутричереп­ной гипертензии, выраженность общемозговых и очаговых признаков поражения мозга, степень смещения и дислокации мозговых структур, сроки проведения вмешательства, динамика со­стояния витальных функций и сознания. В каж­дом конкретном случае влияние отдельного фактора не является определяющим, но их соче­тание определяет исход.

Механизм травмы или биомеханика (ударно­противоударная, ускорение-замедление или их сочетания) опосредованный показатель тяжести ЧМТ. Он позволяет на основании сведений об обстоятельствах травмы, данных осмотра боль­ного предварительно судить о возможных по­вреждениях мозга, о их единичности или множе­ственности, о виде, типе, характере и тяжести ЧМТ. У детей наиболее тяжелые повреждения мозга наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях и при падении с большой высо­ты. Именно при этих видах травмы травмирую­щий эффект носит ударный и импульсный ха­рактер, что приводит к возникновению очаговых и диффузных тяжелых повреждений мозга, кото­рые негативно влияют на исходы лечения. В про­тивоположность этому, при ударном воздейст­вии, обусловленном контактом травмирующего агента с головой, чаще возникают очаговые по­вреждения скальпа, черепа, мозга. Они локали­зуются в месте приложения травмирующего воз­действия или по механизму противоудара и ха­рактеризуются меньшей тяжестью и множест­венность повреждений. По нашим данным, зна­чение ДК при ДТП отрицательное (-4,2), а при механизме удара по голове положительное (+4,4). Частота летальности была соответствен­но в этих группах равна 53,6% и 1,6%.

Характер повреждения мозга и их множест­венность важные показатели тяжести ЧМТ, чет­ко влияющие на исход. Тяжелые ушибы мозга яв­ляются грозным отрицательным показателем прогноза, ДК при которых равен —4,9. В противо­положность ушибам, сдавление мозга более бла­гоприятный показатель и ДК равно +0,6. Соот­ветственно изменяются и показатели летальнос­ти в группах: среди умерших тяжелые ушибы мозга констатированы в 69,2% наблюдений и сдавление мозга в 23,1%. Обнаружить существен­ного влияния расположения внутричерепных ге­матом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), о котором пишут многие авторы, нам не удалось. Отрицательно влияет на исход показатель множественности поражения, независимо от того были ли это множественные ушибы мозга, внутричерепные гематомы или их сочетания. ДК при множественном поражении мозга равно —6,5, а при одиночном поражении +0,3. Частота обнаружения множественных и одиночных очагов повреждения мозга среди по­гибших также значительно отличается (соответ­ственно 75,6% и 24,4%).

Тяжесть состояния пострадавшего по шкале комы Глазго является одним из определяющих показателей тяжести ЧМТ и четко влияют на ее исходы. Эта корреляция увеличения смертности при грубых нарушениях сознания прослежива­ется во всех возрастных группах пострадавших как детей, так и взрослых. На нашем материале отсутст­вие нарушения сознания или его спутанность после травмы (13-15 баллов по шкале комы Глазго) дало положительный ДК +9,0, кома (4-8 баллов) — отрицательный ДК —9,4. Это отража­ется и в частоте признака среди умерших: 13-15 баллов не наблюдалось ни разу, а 4-8 баллов констатировано в 88,5% случаев.

Состояние витальных функций — один из важнейших показателей тяжести ЧМТ или декомпенсации состояния. Нарушения виталь­ных функций могли быть результатом первич­ной травмы стволовых отделов мозга (ушибы, кровоизлияния), результатом вторичных ише­мических нарушений в стволе в следствии сме­шения, вклинения мозговых структур или ре­зультатом декомпенсации стволовых функций из-за нарастающего отека мозга. Среди этих по­казателей информативными являлись: наличие или отсутствие самостоятельного дыхания, его ритмичность, частота пульса и величины арте­риального давления. По нашим данным, само­стоятельное спонтанное дыхание без признаков гипоксии отмечено среди погибших только в 10,2% случаев и характеризовалось положи­тельным значением ДК +6,0. Самостоятельное, но аритмичное дыхание, патологическое дыха­ние типа Чейн-Стокса, Биота имеет отрицатель­ное значение ДК —6,9 и встречается среди по­гибших в 36,8% случаев. Еще более негативным является отсутствие спонтанного дыхания. ДК при этом равно —12,8, встречался данный при­знак в 53,0% летальных случаев.

Изменения частоты сердечных сокращений и величин артериального давления — опосредо­ванные признаки декомпенсации состояния больного. Они могут быть связаны с травмой мозговых структур, с вторичными мозговыми или внемозговыми нарушениями, быть результа­том шоковых или компенсаторных реакций, эмо­циональной нагрузки и т.д. Однако, прогности­ческое значение частоты пульса оказалось весь­ма значимым в параметре менее 59 и более 151 удара в минуту. По-видимому, значительная та­хикардия указывала на пределы компенсации, а брадикардия на исчерпание этих возможностей. ДК при брадикардии менее 60 ударов в минуте был равен —8,6, при тахикардии более 150 равен —9,6, встречаясь соответственно среди погибших с частотой 26,9% и 50,1% случаев. Среди выжив­ших частота выраженной брадикардии отмечена в 3,6% случаев, а тахикардия в 31,6%. Тоже зна­чение для прогноза имеют показатели колебания артериального давления, хотя по частоте встре­чаемости в анализируемых группах они отлича­ются. Негативно сказывалось на исходах сниже­ние артериального давления ниже 50 мм рт.ст (ДК —8,6, при частоте среди летальных случаев 4,0%) или его повышение более 150 мм рт.ст (ДК —9,6, при частоте 43,1%).

Выраженность внутричерепной гипертензии может быть оценена по целому ряду клиничес­ких и инструментальных методик. У детей старшего возраста и у взрослых судят по выра­женности и динамике общемозговых наруше­ний, по наличию головных болей и рвоты, со­стоянию глазного дна, данных ЭЭГ, НСГ, КТ, МРТ, результатам «прямых» измерений внут­ричерепного или ликворного давления. Только у детей младшего возраста, при не заращенных родничках, возможна непосредственная визу­альная и пальпаторная оценка величины внут­ричерепного давления. На нашем материале была проведена оценка как одних, так и других признаков. Оказалось, что отсутствие внутри­черепной гипертензии или ее умеренная выра­женность являются благоприятными показате­лями (значение ДК +6,3 и +1,6). Резкая выра­женность внутричерепной гипертензии явля­лось уже неблагоприятным признаком прогно­за, встречаясь среди погибших с частотой 70,8% случаев и имела ДК —4,6.

Выраженность общемозговых и очаговых не­врологических нарушений после ЧМТ характери­зуют тяжесть травмы мозга и, естественно, нега­тивно влияют на прогноз, о чем указывают боль­шинство исследователей независимо от возраста пострадавших. Из огромного многообразия клинических симптомов и синдромом, возникающих после травмы мозга, выделены признаки достоверно коррелирующиеся с исходом. Ими оказались тип пареза конечностей, изменения мышечного тону­са, величины и реакции зрачков на свет, эпиприс­тупы и их характер, явления декортикационной и децеребрационной ригидности.

Парезы конечностей при тяжелой ЧМТ встречаются достаточно часто. Их отсутствие является относительно благоприятным призна­ком для прогноза (ДК +3,6), но они отсутствуют и у 38,5% погибших. В противоположность это­му признаку, тетрапарез является четко нега­тивным признаком (ДК —9,4), однако, встреча­ется он среди летальных наблюдений относи­тельно редко — 15,8% наблюдений. Гемипарезы после тяжелой ЧМТ, закончившейся летальным исходом, наблюдаются почти у половины пост­радавших (45,7%). В тоже время, среди выжив­ших гемипарезы констатированы только в 10,6% наблюдений. ДК гемипарезов отрица­тельный и составляет —4,9.

Особое значение в прогностическом плане имеют зрачковые реакции и состояние зрачков. Крайне негативным является обнаружение от­сутствие реакции зрачков на свет (ДК —15,2, при частоте среди летальных наблюдений 46,2%) и двустороннего мидриаза (ДК —10,7, при частоте среди летальных наблюдений 55,4%).

Изменения мышечного тонуса имеет различное значение для прогноза исхода тяжелой ЧМТ. Со­хранение нормального тонуса абсолютно положи­тельный признак (ДК +6,0) и не обнаруживается среди погибших больных. В противоположность этому, выраженная мышечная атония негативный признак (ДК —13,8) и встречается данный при­знак у 38,5% погибших. Умеренное снижение мы­шечного тонуса среди погибших наблюдается очень редко (3,8%) и имеет положительное значе­ние ДК +5,4. В противоположность этому призна­ку, умеренное повышение мышечного тонуса встречается среди погибших часто (57,7%) и имеет отрицательное значение ДК равное —5,9.

Грозным негативным признаком неблагопри­ятного исхода является обнаружение декортикационной или децеребрационной ригидности. ДК этого симптома —13,6, хотя обнаруживается он среди погибших нечасто (30,7%). Также указы­вают на возможность неблагоприятного исхода наличие тонико-клонических (ДК —5,6, при час­тоте среди умерших 15,2%) и особенно горметонических судорог (ДК —14,7, при частоте среди умерших 61,7%).

Признаки смещения и дислокации мозговых структур, обнаруживаемые при ЭхоЭГ, НСГ, КТ, МРТ исследовании, всегда являются признаком массивного внутричерепного процесса и выра­женной ответной реакции мозга. Они могут быть обусловлены значительными по объему оболочечными или внутримозговыми кровоизлияниями, массивны­ми очагами ушиба мозга, выраженным отеком мозга, а чаще всего их сочетанием. По нашим дан­ным, обнаруживается прямая зависимость степе­ни смещения срединных структур мозга и исхо­дов, хотя частота обнаружения признака среди погибших отличается незначительно. При смеще­нии срединного эхосигнала до 5 мм ДК —1,4 (час­тота 33,5%), при смещении от 6 до 10 мм ДК —2,8 (частота 26,2%), при смещении более 10 мм ДК — 9,8 (частота 28%). В противоположность смеше­нию срединных структур мозга, одностороннее сдавление желудочков мозга, их деформация до­стоверно не влияли на исход ЧМТ.

Важным прогностическим признаком с нега­тивной направленностью являются компьютер­но-томографические симптомы диффузного отека мозга и его аксиального и височно-тенториального вклинения, на что указывают многие исследователи. Эти признаки коррелируются с объемами патологических очагов, их множественностью и выраженность ответной реакции мозга (отеком) на травму. По нашим данным, крайне негативным является обнаружение диффузного отека мозга со «ще­левидными» желудочками, отсутствием визуа­лизации базальных цистерн и субарахноидальных пространств. ДК диффузного отека мозга равен —12,5, при частоте среди летальных на­блюдений 48,6%. Несколько менее значимыми являются признаки вклинения мозга. Аксиаль­ное вклинение сопровождается ДК —2,2 (часто­та 36,6%), височно-тенториальное вклинение ДК —1,7 (частота 14,8%).

Осмолярность крови является одним из важных показателей сохранности гомеостаза и достаточно четко коррелируется с выраженностью повышения внутричерепного давления при ЧМТ. На нашим данным, особо негативное значение для прогноза имеют признаки повышения осмолярности более 310 мосмоль/л, при которых ДК равен —15,9, при частоте среди летальных наблюдений 73,9%.

Сроки проведения операции после травмы сами по себе не определяют результатов лечения ЧМТ, но в случаях задержки с ее проведением могут нега­тивно сказываться на исходах. Декомпенсация це­ребральных и витальных функций, нарастающая со временем, определяет в этих случаях исход. Леталь­ные исходы могут наблюдаться в любые сроки про­ведения операции (первые 12 часов — 18,4% среди умерших, 13-24 часа — 26,6%, 25-48 часов — 18,6%, позже 48 часов — 36,4%). Существенно значимым отрицательным показателем на нашем материале оказались сроки проведения операции после 48 ча­сов, при котором ДК было равно —2,6.

Динамика состояния сознания после травмы прямо связана с исходами. Особо важна для благо­приятного исхода положительная динамика — вос­становление сознания, уменьшение глубины его на­рушения (увеличение количества баллов по шкале комы Глазго). В этих случаях ДК равен +22,4, при частоте среди летальных случаев 4,4%. Отсутствие положительной динамики является уже угрожаю­щим показателем — ДК равен —4,4, при частоте сре­ди летальных наблюдений 36,5%. Отрицательная динамика состояния сознания после травмы грубо негативный показатель — ДК равен -18,6 (частота среди летальных случаев 59,1%).

Динамика состояния витальных функций по­сле травмы коррелируется с динамикой состоя­ния сознания больного и имеет ту же направлен­ность. При положительной динамике ДК равен +24,8 (частота 4,4%), при отсутствии динамики ДК равен —6,0 (частота 36,2%), при нарастании витальных нарушений ДК равен —15,2 (59,4%).

Таким образом, каждый из отобранных 20 пока­зателей существенно влияет на исходы лечения ЧМТ и указывает либо на тяжесть поражения моз­га, на выраженность ответных реакций мозга и все­го организма в целом, а также на степень декомпен­сации функций. Именно степень декомпенсации в конечном итоге определяет прогноз, но у части больных она может быть откоррегирована лечеб­ными мероприятиями (реанимационные меропри­ятия, медикаментозная терапия, хирургическое ле­чение), у другой части, в результате первичных по­ражений или вторичных повреждений, развивают­ся необратимые изменения в мозге, приводящие к неблагоприятному исходу лечения.

Для определения сочетанного влияния благо­приятных и неблагоприятных прогностических факторов на исходы заболевания был применен метод последовательного анализа Вальда, учиты­вающий сумму информативных факторов. Ретро­спективный анализ показал, что достоверность прогноза исхода тяжелой ЧМТ у детей, проведен­ный по данной методике, составляет 91,3%. Ошиб­ка прогноза составила 4,2% и у 4,5% больных по­лученные данные были неопределенные. Ошибоч­ное прогнозирование наблюдалось главным обра­зом в группе ДАП, в которой из 83 больных выжи­ло 75, при ожидаемом благоприятном исходе толь­ко у 48 больных. Суммарный отрицательный по­казатель ДК у этих больных объясняется длитель­ностью и выраженностью признаков диффузного поражения мозга, отсутствием положительной ди­намики состояния. По-видимому, группа постра­давших с ДАП требует разработки других прогно­стических критериев, ибо исход у них зависит от эффективности реанимационно-реабилитацион­ной терапии и профилактики вторичных гнойно­-воспалительных осложнений.

Cцелью построения графика прогноза выжива­ния детей с тяжелой ЧМТ использован статистиче­ски дискриминационный анализ с применением па­кета STATISTICAV.5 (Рис. 10.1). Использование таблицы диагностических коэффициентов и графи­ка прогноза позволяет с достаточной степенью веро­ятности прогнозировать исход каждого конкретного случая тяжелой ЧМТ и планировать объем и сроки проведения лечебных мероприятий.

Ближайшие результаты лечения ЧМТ у детей более благоприятные по сравнению со взрослыми, но показатели летальности колеблются в очень ши­роком диапазоне (от 0,35 до 38%), что связано, в пер­вую очередь, с различиями в контингенте рассматри­ваемых больных по тяжести и видам ЧМТ .

 

Рис. 10.1. Определение вероятности исхода тяжелой ЧМТ у ребенка по сумме диагностических коэффициентов.

 При сотрясении головного мозга и ушибах легкой — средней степени тяжести леталь­ных случаев не наблюдается. При тяжелой ЧМТ ле­тальность у детей колеблется от 4 до 33%, возрастая при коматозном состоянии пациентов до 71% . Разноречивы сведения о летальности и при различных видах внутричерепных поражений. Так, Гескилл С. и Мерлин А. при вдавленных перело­мах с ушибами мозга проводят цифру 2%, Егунян М.А. при ушибах мозга тяжелой степени — 6,5%. При эпидуральных гематомах показатель летальнос­ти у детей составляет 4,4-30% , при субдуральных гематомах — 8,6-90% , при внутримозговых гематомах — 26,3% (достигая 100% при прорывах гематом в желудочки мозга) , при множественных гематомах — 65%.

На нашем материале получены следующие пока­затели: общая летальность при черепно-мозговой травм у детей равна 0,34%, при сотрясении головного мозга и ушибах легкой — средней степени тяжести ле­тальных случаев не было, при тяжелой ЧМТ леталь­ность составила 2,2%, колеблясь в зависимости от ха­рактера повреждений от 1,8% до 64,4%. Полученные результаты лучше чем в среднем по стране (показа­тель летальности при тяжелой ЧМТ у детей составил 3%). Более подробно исходы лечения ЧМТ у де­тей (по шкале ком Глазго) в зависимости от характе­ра внутричерепных повреждений, полученные на на­шем материале, представлены в таблице 10.2.

Почти аналогичные результаты лечения детей с ЧМТ получены при оценке качества их жизни с ис­пользованием, предложенной нами, количествен­ной и качественной шкалой оценок. Более дифференцированно рассматривается группа паци­ентов с грубой инвалидизацией, выделяя состояние вегетативного статуса, что особенно важно для по­страдавших с ДАП. Кроме того, рассмотрение одно­временно психоневрологического статуса больного и возможностей его социальной адаптации позволя­ют более объективно оценить полученные результа­ты лечения (таблица 10.3).

 Таблица 10.2 Результаты лечения черепно-мозговой травмы у детей.

Характер ЧМТ

 

Исходы по шкале ком Глазго

 

Хорошее

восстановление

Умеренная

инвалидизация

Грубая

инвалидизация

Смерть

Сотрясения мозга

99,8%

0,2%

Ушиб мозга легкой -

 

 

 

 

средней степени тяжести

79,5%

19,9%

0,6%

Ушиб мозга тяжелой

 

 

 

 

степени тяжести

61,6%

18,6%

13,3%

6,6%

Внутричерепные гематомы:

 

 

 

 

эпидуральные

68,6%

18,7%

5,9%

6,8%

субдуральные

82,5%

9,1%

6,4%

1,8%

внутримозговые

68,8%

15,4%

10,2%

5,6%

множественные

36,1%

15,3%

16,1%

32,5%

 

10,3%

9,9%

18,4%

56,0%

ДАП

49,4%

41,0%

9,6%

Всего

89,6%

9,5%

0,6%

0,3%

 

Таблица 10.3 Качество жизни детей после черепно-мозговой травмы.

Характер ЧМТ

 

Шкала качества жизни

 

Хорошее

Удовлетво­

рительное

Плохое

Вегетат.

статус

Сотрясения мозга

99,8%

0,2%

Ушиб мозга легкой - средней степени тяжести

79,9%

19,9%

0,2%

Ушиб мозга тяжелой степени тяжести

61,6%

21,5%

16,3%

0,6%

Внутричерепные гематомы:

76,6%

19,5%

3,9%

ДАП

49,4%

48,0%

2,6%

Всего

88,5%

10,2%

1,2%

0,1%

 

Таким образом, не смотря на значительные слож­ности диагностики и лечения ЧМТ у детей, результа­ты можно считать относительно удовлетворительны­ми. Летальные исходы наблюдаются только в случа­ях тяжелых необратимых повреждений мозга с во­влечением в процесс стволовых структур. Одновре­менно с этим, достаточно высокий процент инвалидизации детей после тяжелой ЧМТ требует разработ­ки новых более эффективных методов реабилитации пациентов как на ранних, так и на поздних этапах ле­чения. Отдельного рассмотрения требуют вопросы осложнений и последствий ЧМТ у детей.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Прогнозирование исходов и результаты лечения ЧМТ у детей