Внутримозговые гематомы у детей встречаются редко. На нашем материале они составили 5% всех внутричерепных травматических гематом. При сопутствующих тяжелых ушибах мозга они имеют острый тип клинических проявлений, при ушибах легкой-средней степени тяжести или при их отсутствии внутримозговые гематомы могут протекать по подострому типу. В зависимости от распространения выделяют поверхностные и глубинные гематомы больших полушарий мозга, гематомы мозжечка и ствола мозга. Чаще при ЧМТ внутримозговые гематомы обнаруживаются у детей школьного возраста, в более младшем возрасте — в виде исключения.

Собственно внутримозговой гематомой считается скопление крови объемом, превышающим 5 мл, и вызывающее сдавление и дислокацию мозга. Более мелкие кровоизлияния относятся к точечным и не являются объектом хирургических манипуляций. Гематомы следует дифференцировать с геморрагическими ушибами мозга, образующиеся в результате пропитывания (имбибиции) кровью очага повреждения.

Хирургического лечения требуют внутримозговые гематомы, превышающие объем более 30 мл и сопровождающиеся грубыми нарушениями сознания (менее 9 баллов по шкале комы Глазго), очаговыми неврологическими нарушениями, смещением М-Эхо более чем на 5 мм, признаками дислокации мозговых структур и компрессии базальных цистерн. Объем хирургических манипуляций определяется локализацией кровоизлияния, содержимым гематомы, состоянием пациента и наличием сопутствующего ушиба-размозжения мозга.

Острые гематомы ствола мозга, как правило, сопровождаются крайне тяжелым состоянием больных с выраженными витальными нарушениями и не являются объектом хирургического вмешательства. Хронические гематомы ствола мозга могут быть удалены с применением микрохирургической методики плановых операций на стволе мозга.

Кортикальные и субкортикальные гематомы в области больших полушарий мозга, обычно сочетающиеся с ушибами мозга в зоне гематомы, подлежат удалению. Для подхода к гематоме применяется костно-пластическая трепанация. При резком напряжении твердой мозговой оболочки до ее вскрытия обоснована пункция гематомы и аспирация жидкого содержимого гематомы мозговой канюлей. Это позволяет иногда удалить до 1/3 — 1/2 объема гематомы. После этого подковообразно или Н-образно вскрывают оболочку, удаляют путем отмывания и аспирации очаг ушиба-размозжения мозга. Нередко при этом в рану начинает поступать содержимое гематомы, которое удаляется также отмыванием и аспирацией. Мозговую рану расширяют шпателями, удаляют пристеночные свертки крови. Гемостаз осуществляют с применением биполярной коагуляции, перекисью водорода, гемостатической губкой. В случае отсутствия значительных повреждений мозга проекционно над гематомой или вне функционально важной зоне после коагуляции рассекают кору, шпателями формируют канал к гематоме. При значительном пролабировании мозга, до рассечения коры, целесообразна попытка уменьшения объема гематомы путем ее пункции и аспирации. После удаления гематомы и тщательного гемостаза полость дренируется трубками для активного промывания на 24-38 часов. Твердая оболочка ушивается, костный лоскут укладывается на место и фиксируется. В случае значительного пролабирования мозга производится пластика твердой мозговой оболочки и костный лоскут удаляется. Разрез мягких тканей ушивается наглухо.

При глубинном расположении гематом, а также у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, оправдано проведение пункционного удаления гематомы. Для этого накладывается фрезевое отверстие, после коагуляции рассекается твердая мозговая оболочка, коагулируется кора в функционально мало значимой области и мозговой канюлей пунктируется полость гематомы. Применение тонких игл (люмбальная игла) не оправдано, так как она практически сразу «забивается» сгустками крови. Для увеличения объема аспирированной гематомы применяется осторожное промывание физиологическим раствором (объем вводимой жидкости не должен превышать объем аспирированного содержимого гематомы). Многократное применение этого приема значительно увеличивает объем удаления внутримозговой гематомы.

Нашли распространение и методы эндоскопического удаления внутримозговых гематом, которые при малой травматичности обеспечивают визуальный контроль манипуляций и позволяют удалить гематомы достаточно радикально. Используются для этого монопортальные, бипортальные и мультипортальные подходы, жесткие и гибкие эндоскопы. Огромные преимущества эндоскопических методик отмечается при удалении глубинных гематом, участки которых находятся вне зоны прямого визуального контроля. Для этого, после удаления части гематомы, ее полость заполняется физиологическим раствором и с помощью эндоскопов с разными углами обзора операционного поля производится эндоскопическая инспекция. Это позволяет обнаружить остатки гематомы, провести их удаление и тщательный гемостаз. Радикальность удаления при этом достигает 95%. Разные углы обзора, увеличение в 10-15 раз, возможность манипуляций вне зоны прямой видимости и малая травматичность делают эндоскопические методики весьма перспективными, но требуют дорогостоящего оборудования и практических навыков их применения.

Находят применение в хирургии внутримозговых гематом и стереотаксические методики оперативных подходов, обеспечивающие в сочетании с КТ минимизацию травмы мозга и высокую радикальность удаления.

Внутрижелудочковые гематомы в результате травмы у детей встречаются редко и, как правило, являются составляющим компонентом множественных гематом или следствием прорыва внутримозговой гематомы в желудочки мозга. Учитывая, что пострадавшие с внутрижелудочковыми гематомами обычно находятся в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций, объем хирургических манипуляций ограничен.

При массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях, сопровождающихся расширением желудочков мозга и внутричерепной гипертензией, обосновано проведение вентрикулопункции с установкой закрытого наружного дренирования и промыванием желудочков физиологическим раствором. Только острая окклюзия ликворных путей на уровне межжелудочкового отверстия Можанди или тампонада сгустками крови III желудочка с окклюзией водопровода мозга являются основанием для прямой вентрикуло­томии и удаления гематомы. Для подхода к желудочку мозга, если отсутствует зона размозжения, применяется энцефалотомия через средне лобную извилину. После удаления гематомы полость желудочка дренируется с использованием закрытого наружного дренирования, рана ушивается наглухо.

Множественные внутричерепные гематомы в зависимости от локализации и взаимного расположения разделяются на поэтажные (односторонние, располагающиеся одна над другой), по соседству (односторонние, располагающиеся в разных отделах полушария), двусторонние (расположенные в разных полушариях) и супра-субтенториальные. В противоположность внутримозговым и внутрижелудочковым гематомам множественные гематомы у детей встречаются достаточно часто, составляя около 10% всех травматических внутричерепных гематом у детей. На нашем материале они составили 13% внутричерепных гематом. Множественные гематомы обычно возникают при очень тяжелой травме, чаще травме ускорения, но у детей младшего возраста двусторонние субдуральные гематомы могут возникать и при относительно легкой травме. Клиническое течение множественных травматических внутричерепных гематом обычно острое и только у детей множественные хронические субдуральные гематомы могут протекать по хроническому типу.

Подходы к хирургическому лечению множественных гематом определяются их раздельным и суммарным объемом, локализацией, тяжестью состояния и множеством других факторов. Удалению подлежат гематомы, определяющие компрессию мозга, дислокацию его структур и, следовательно, тяжесть состояния и исход. Это может быть удаление одной, двух и даже трех гематом. «Поэтажные» гематомы обычно удаляются одномоментно. При решении вопроса удаления гематом «по соседству», двусторонних и супра-субтенториальных гематом объем операции определяется строго индивидуально с учетом отмеченных факторов и максимальной минимизацией травматичности манипуляций. Поэтому нередко костнопластические и резекционные трепанации при острых оболочечных гематомах сочетаются с пункционными методиками удаления внутримозговых и внутрижелудочковых гематом. При хронических двусторонних субдуральных гематомах более широко используются дренирующие операции.

Особое место в детской нейротравматологии занимают повреждения образований задней черепной ямы (вдавленные переломы, гематомы), частота которых выше, чем у взрослых. По механизму воздействия это обычно «прямая» травма — удар в область затылочной кости. Учитывая размеры задней черепной ямы, даже небольшие гематомы и переломы костей с ушибами мозга могут приводить к окклюзии ликворных путей, сдавлению ствола мозга. Поэтому объемные травматические поражения задней черепной ямы даже при небольших размерах требуют пристального внимания и часто срочного оперативного лечения. Критическими для задней черепной ямы считаются эпидуральные гематомы объемом более 15 мл, субдуральные и внутримозговые гематомы более 10 мл, а также ушибы мозжечка, вызывающие дислокацию или сдавление IV желудочка, вклинение миндалин мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку, верхних отделов мозжечка в тенториальную вырезку, сопровождающиеся прогрессирующей гидроцефалией.

При латеральной локализации патологического очага без вклинений и окклюзии ликворных путей, особенно при эпидуральных гематомах, ограничиваются парамедианным линейным доступом с наложением фрезевого отверстия, которое при необходимости может быть расширено. Вдавленный перелом устраняется, эпидуральная гематома удаляется, рана дренируется. При субдуральных и внутримозговых кровоизлияниях твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно, гематомы и очаги ушиба аспирируются. Оболочка не ушивается, рана дренируется и ушивается наглухо.

При массивных гематомах, их срединном расположении, при вклинениях и окклюзии ликворных путей используют традиционный срединный доступ с удалением заднего полукольца первого шейного позвонка. Твердая мозговая оболочка вскрывается У- образно, удаляются гематомы и очаги ушиба. Обязательным является восстановление адекватного пассажа ликвора. При сохраняющихся явлениях отека, дислокации мозга или нарушениях ликворооттока операция дополняется наружным закрытым дрени­рованием бокового желудочка. В этом случае твердая мозговая оболочка ушивается только наводящими швами или производится ее пластика. Последнее более оправдано, так как риск ликвореи при операциях на задней черепной яме без герметичного ушивания оболочки очень высок. Во всех других случаях она ушивается наглухо, как и рана мягких тканей.

Определенные особенности имеются при распространении эпидуральных гематом супра-субтенториально. Первой обычно удаляется супратенториальная гематома, что уменьшает аксиальное смещение мозга. Затем удаляется гематома в задней черепной яме. Если источником геморрагии не является поперечный синус, то полоска кости над ним сохраняется. При его повреждении требуется широкая трепанация в его проекции для остановки кровотечения. Гемостаз осуществляется с применением гемостатической губки, мышцы, которые прижимаются или подшиваются к месту дефекта. Использование коагуляции опасно из-за возможности прожигания стенки синуса и усиления кровотечения. Кроме того, коагуляция приводит к сморщиванию стенки синуса и увеличению «зияния» дефекта синуса. Рана ушивается наглухо с установкой дренажа.

Травматическая внутричерепная ликворная гипертензия при тяжелой ЧМТ связана с формированием внутричерепных гематом, отеком и дислокацией мозга, массивными субарахноидальными геморрагиями, окклюзией ликворных путей сгустками крови. Ликворная гипертензия становится главной или составляющей причиной развития внутри­черепной гипертензии. Даже при отсутствии явной окклюзии ликворных путей в результате дислокации мозговых структур может формироваться синдром временной преходящей окклюзии водопровода мозга.

Основным хирургическим жестом при острых нарушениях ликвороциркуляции являются дренирующие операции. У детей обычно используется закрытое наружное дренирование бокового желудочка. Техника проведения этой операции хорошо известна и включает в себя пункцию переднего рога бокового желудочка через фрезевое отверстие или костный шов. Дистальный конец вентрикулярного катетера проводится подкожно на расстоянии 5 см от места пункции желудочка мозга и фиксируется к коже. Для дозированного и контролируемого выведения ликвора используются специальные системы, содержащие соединительные трубки, резервуар для сбора ликвора, манометр. При их отсутствии применяют системы для переливания крови и опорожненные закрытые флаконы. Ликворосборник или флакон устанавливается на высоте 10-15 см по отношению головы пациента, что обеспечивает поддержание ликворного давления на уровне 100-150 мм водяного столба. Для уточнения величины ликворного давления применяются манометрические трубки, а для постоянного контроля — трехходовые переходники и манометр. Тщательная обработка и контроль состояния раны на фоне антибиотикотерапии обеспечивает 10-14 дневное дренирование без осложнений.

Идентичная техника проведения закрытого наружного люмбального дренирования, при котором проксимальный конец дренирующей системы пункционно устанавливается в люмбальный сак. Для пункционной установки люмбального катетера используются специальные иглы и катетеры. При их отсутствии приходится прибегать к минимизиро­ванной ламинэктомии и открытой установке катетера в люмбальный сак. Методика закрытого наружного люмбального дренирования находит применение не только для коррекции внутричерепного давления в остром периоде ЧМТ, но и как существенное дополнение к консервативному или хирургическому лечению посттравматической ликвореи.

После тяжелой ЧМТ, осложненной массивной субарахноидальной геморрагией или воспалительным процессом, в 10-30% случаев развивается прогрессирующая гидроцефалия арезорбтивного характера. Это требует проведения оперативных вмешательств с применением клапанных имплантируемых дренажных систем, то есть проведения внутреннего дозированного дренирования. В нейротравматологии чаще используется вентрикуло-перитонеальное и люмбо-перитонеальное шунтирование, реже вентрикуло-атриарное, вентрикуло-субдуральное и вентрикуло-субгалиальное шунтирование. Техника этих операций подробно изложена в многочисленных руководствах и монографиях. Главные отличия касаются способа погружения дистального конца системы в брюшную полость при вентрикуло-перитонеальном и люмбо-перитонеальном шунтировании. Наш опыт говорит в пользу применения пункционной методики, что позволяет на 20-30 минут сократить время операции и не сопровождается какими-либо осложнениями.

Таким образом, хирургические методы лечения ЧМТ у детей сохраняют все основные принципы и приемы, используемые у взрослых, но анатомо-физиологические особенности детского организма накладывают свои отпечатки, что требует специальных знаний и навыков.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей