Внутричерепные гематомы нередко являются объектом хирургических манипуляций в детской нейротравматологии. На нашем материале они составили половину наблюдений со сдавлением головного мозга и 15% наблюдений всей тяжелой ЧМТ у детей.

Эпидуральные гематомы являются одним из самых частых видов гематом у детей. На нашем материале они составили 21% всех внутричерепных гематом у детей. Эпидуральные гематомы формируются при повреждении оболочечных артерий (эпидуральные гематомы с более агрессивным клиническим течением), повреждении стенок синусов, оболочечных или диплоических вен (эпидуральные гематомы с более мягким клиническим течением). Как уже указывалось, эпидуральные гематомы чаще возникают при переломах костей черепа, а у детей младшего возраста нередко сочетаются с поднадкостничными кровоизлияниями. При своевременном хирургическом вмешательстве до развития коматозного состояния летальных случаев обычно не наблюдается. «Запоздалая» хирургическая помощь сопровождается почти 10% летальностью.

Основная масса больных с эпидуральными гематомами требует неотложной хирургической помощи. Консервативному лечению могут быть подвергнуты дети только при небольших эпидуральных гематомах (супратенториальные — объемом до 20-30 мл, субтенториальные — объемом до 10-20 мл) без признаков нарастания компрессии и дислокации мозга, при смещении М-эхо до 5 мм и отсутствии признаков нарастающих нарушений ликвороциркуляции. Однако вероятность декомпенсации состояния у этих детей достаточно высока и может произойти в любой момент на протяжении 7-10 дней после травмы. Именно поэтому консервативное лечение эпидуральных гематом возможно только в условиях хорошо оснащенных нейрохирургических стационаров, позволяющих в любое время суток произвести дополнительное обследование (УЗИ, КТ, МРТ) и при необходимости предпринять ургентное вмешательство.

Удаление эпидуральных гематом обычно осуществляется с применением костно-пластической трепанации и размерами трепанационного окна, обеспечивающего удаление гематомы и остановку кровотечения. Только при открытых загрязненных повреждениях и при многооскольчатых мелких переломах применяют резекционную трепанацию. Учи­тывая, что у детей эпидуральные гематомы редко распространяются за границы костных швов, площадь трепанации, как правило, небольшая. Это позволяет широко использовать линейные и S-образные разрезы мягких тканей. При выраженном повышении внутричерепного давления и наложении фрезевого отверстия в зоне расположения гематомы происходит спонтанное выделение части гематомы, что обеспечивает некоторое уменьшение компрессии мозга. После трепанации с помощью аспирации и отмывания удаляется основной объем гематомы. Фиксированные к твердой мозговой оболочке сгустки крови осторожно удаляются мозговым шпателем и ложкой. Не следует стремиться к удалению плотно фиксированных к оболочке отдельных сгустков крови ввиду возможного возобновления кровотечения. Нередко удается обнаружить источник кровотечения, формирующий эпидуральную гематому, по кровоточащему или свежетромбированному сосуду. Ветви оболочечной артерии коагулируются, клипируются или перевязываются после прошивания оболочки вместе с кровоточащей артерией. Диффузные кровотечения останавливаются коагуляцией, перекисью водорода, гемостатической губкой. С целью профилактики рецидива эпидуральной гематомы твердая мозговая оболочка подшивается по краям трепанационного окна с фиксацией за кость или апоневроз. При фиксации оболочки за кость используют отверстия, наложенные для фиксации костного лоскута. При значительном реляпсе оболочки дополнительно осуществляют дополнительное подшивание ее в центре трепанационного окна с фиксацией за кость через два небольших фрезевых отверстия. Отточная или промывная система устанавливается эпидурально на 24 часа. Рана ушивается наглухо.

Субдуральные гематомы встречаются у 8-10% пострадавших детского возраста с тяжелой ЧМТ. Нередко гематомы «захватывают» несколько долей мозга, распространяются в межполушарную щель. Острые субдуральные гематомы характерны для тяжелой травмы, а хронические для относительно легкой. Кроме того, у детей младшего возрасти наличие травмы в анамнезе при хронических субдуральных гематомах часто вообще установить не удается. Тип течения субдуральных гематом определяется множеством факторов: тяжесть травмы и наличие сопутствующего ушиба мозга; калибр, количество и тип поврежденных сосудов; свертывающие возможности крови; выраженность повышения внутричерепного давления в ответ на травму; преморбидный фон и многое другое.

Общепризнанно, что при острых субдуральных гематомах, чем раньше произведена операция, тем лучше результаты. Это связано с быстрым темпом увеличения гематомы, смещения мозговых структур и ущемлением, сдавлением ствола мозга. Консервативному лечению острые субдуральные гематомы подлежат только в тех случаях, если состояние пациентов вполне компенсированное (без признаков нарушения сознания и нарастания очаговых неврологических проявлений), при толщине гематом до 10 мм, смещении М-эхо до 3 мм, объеме гематом до 40 мл, отсутствии сдавления базальных цистерн, при повышении внутричерепного давления менее 20 мм Hg. Во всех других слу­чаях острых субдуральных гематом показано срочное хирургическое вмешательство.

Для удаления острых субдуральных гематом, учитывая их размеры, требуется широкая краниотомия. Используются большие линейные, S-образные, подковообразные разрезы мягких тканей. Применение одного или нескольких фрезевых отверстий для удаления острых субдуральных гематом, как правило, оказывается неоправданным, потому что эти гематомы представлены в основном сгустками крови. Предпочтение отдается костнопластической трепанации. Твердая мозговая оболочка обычно синюшного цвета, плохо передает пульсацию мозга. Она вскрывается подковообразно основанием к базису или верхнему продольному синусу. Возможен и Н-образный ее разрез. Края оболочки берутся на лигатуры. Удаление гематомы, представленной в виде сгустков, проводят путем аспирации и отмывания. При распространении гематомы за пределы трепанационного окна периферические участки удаляются активным отмыванием и осторожным выделением мозговым шпателем. Удаляются также подлежащие участки размозжения мозга. Гемостаз с использованием биполярной коагуляции, марлевых тампонов с физиологическим раствором, гемостатической губки. При отсутствии пролабирования мозга твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, костный лоскут укладывается на место и фиксируется костными швами. Значительного реляпса мозга обычно не бывает, но при его возникновении обосновано подшивание твердой мозговой оболочки по краям костного дефекта для предупреждения развития в по­слеоперационном периоде эпидуральных гематом. Если после удаления основной массы гематомы остаются небольшие участки ушиба мозга, фрагменты гематомы, субдуральное пространство целесообразно дренировать трубчатыми дренажами для отмывания продуктов распада на 24-48 часов. Трубки выводятся из раны через контрапертуры на расстоянии 3-5 см от основного разреза с фиксацией их за кожу. При пролабировании мозга в дефект твердой мозговой оболочки производится пластика ее апоневрозом, широкой фасцией бедра, искусственной оболочкой и костный лоскут удаляется. Это позволяет уменьшить компрессию мозга и предупреждает развитие грубого рубцового процесса. Разрез мягких тканей ушивается послойно наглухо.

У детей младшего возраста в ряде случаев возможно частичное удаление острых субдуральных гематом более щадящим способом — путем пункционной аспирации. Обычно это удается детям в возрасте до 6 месяцев, пока не произошла оссификация костных швов. Пункционная методика не позволяет удалить все содержимое гематомы, но за счет аспирации ее жидкой части уменьшает в какой-то степени компрессию мозга. Эта методика обоснована при крайне тяжелом состоянии больного и как первый этап хирургического лечения.

В младшей возрастной группе используется также методика линейной краниотомии, которая является достаточно щадящей. Для ревизии лобно-теменно-височной области разрезы мягких тканей производят в проекции коронарного шва, отступя 3-4 см от сагиттального шва. Рассекаются надкостница и соединительно-тканные перемычки между костями. Края кости могут быть разведены крючками в стороны или производится экономная линейная резекция кости (2х1 см). После этого линейным разрезом вскрывается твердая мозговая оболочка и удаляется гематома. Для ревизии задних отделов супратенториальных пространств используется линейная краниотомия в проекции ламбдовидного шва.

Совершенно иные подходы к хирургическому лечению хронических субдуральных гематом. Имевшие место многие годы стремление к радикальному удалению хронических субдуральных гематом вместе с капсулой, признано не оправданным ввиду травматичности вмешательств, большого числа рецидивов гематом и осложнений. Наибольшее распространение имеет методика удаления хронических субдуральных гематом через фрезевые отверстия с дренированием полости гематомы. Модификацией этой методики является twist-drill краниостомия, предложенная в 1977 году T. Tabaddor и K. Shulman , при которой вместо фрезевого отверстия накладывается более узкое отверстие тонким сверлом (4-6 мм).

У детей наложение фрезевых отверстий или twist-drill краниостомия производится под общим обезболиванием. Накладывается одно или два отверстия, твердая мозговая оболочка вскрывается вместе с наружным листком капсулы гематомы и в ее полость вводятся дренажи. Дренажи через контапертурный разрез выводятся наружу и фиксиру­ются к коже. Первично гематома опорожняется частично во избежание повторных кровотечений. Дренажи подключаются к закрытой системе, обеспечивающей пассивный или активный отток содержимого гематомы. Для пассивного дренирования приемный резервуар (стерильный флакон) устанавливаются на уровне головы и содержимое гематомы постепенно, за счет внутричерепного давления, выдавливается в приемное устройство. Для активного дренирования, то есть для создания отрицательного давления в дренажной системе, приемный резервуар располагается на 20 — 30 см ниже уровня головы или применяются вакуумные дренажи типа Редон, Джексон-Пратта. Установка длительного дренажа требует постоянного контроля проходимости, так как она может обтурироваться сгустками крови. Для предупреждения этого осложнения часто используется методика активного промывания полости гематомы физиологическим раствором. При этом обязателен строгий контроль объема вводимой жидкости и оттекаемого содержимого во избежание ятрогенной дополнительной компрессии мозга. После санации содержимого гематомы активный дренаж переводят в пассивный. Сроки дренирования определяются скоростью «расправления» мозга и обычно ограничиваются 3 - 5 днями. Объем гематомы и степень «расправления» мозга контролируется НСГ, КТ, МРТ. При выраженных атрофических изменениях, что нередко наблюдается у детей, при длительном существовании гематомы «направление» мозга может затягиваться на многие месяцы. В этих случаях ставится вопрос о длительном внутреннем дренировании гидром путем установки субдуро-перитонеального шунта с клапанной системой на низкое давление или субдуро-субгалиального шунтирования. Принципиально возможно применение для этих операций бесклапанного шунтирования (силиконовая трубка), но мы отдаем предпочтение клапанным системам, что после сообщения полости гидром с субарахноидальным пространством позволяют регулировать объем сброса, а при необходимости его активизировать. Кроме того, они обеспечивают контроль проходимости системы путем наружного нажатия на насос.

Реже используется имплантация резервуара Ommaya, с повторными его пункциями и аспирацией 15-25 мл содержимого гематомы. После «расправления» мозга резервуар удаляется.

Все указанные методики внутреннего дренирования имеют одно главное преимущество. Они значительно уменьшают риск гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с наружным дренированием, обслуживание которого у детей, особенно младшего возраста, крайне затруднительно.

У детей младшего возраста удаление хронических субдуральных гематом возможно также без традиционной трепанации черепа. Используются пункционные методики введения катетеров через иглу, введенную в зоне большого родничка или формирующегося шва. Дальнейшая тактика не отличается от применения фрезевых отверстий или twist-drill краниостомии. В редких случаях удается эвакуировать хронические субдуральные гематомы путем многократных пункций и аспираций.

Все виды оперативных вмешательств, связанные с длительным дренированием или имплантацией шунтирующих систем, требуют активного антибактериального «прикрытия» в течение 7-10 дней.

В последние годы получает распространение методики эндоскопического удаления хронических субдуральных гематом. Используются однопортальные подходы с примене­нием гибких эндоскопов или бипортальные и мультипортальные подходы с применением жестких эндоскопов. Эти операции полностью оправдывают себя при многокамерных гематомах, позволяют произвести рассечение мембраны (капсулы) гематомы на ее периферии, то есть соединить полость гематомы с субарахноидальными пространствами, что обеспечивает более быстрое рассасывание остатков крови, «склеивание» наружного и внутреннего листков гематомы, предупреждает развитие рецидивов.

Как уже отмечалось, особую группу хронических субдуральных гематом составляют травматические хронические субдуральные гематомы у детей, ранее подвергнутые шунтирующим операциям. Тактика и техника их лечения отличается от традиционных методик. Это связано главным образом с двумя факторами: краниоцеребральной диспропорцией и наличием дренажной системы, нивелирующей повышение внутричерепного давления.

Клинические проявления этих гематом обычно отсроченное. Мы наблюдали только один случай тяжелой ЧМТ в результате дорожно-транспортного происшествия с переломом костей свода черепа, субдуральной гематомой и внутрижелудочковым кровоизлиянием, при которой ребенок сразу после травмы находился в крайне тяжелом состоянии. Во всех других наблюдениях имели место хронические субдуральные гематомы со светлым промежутком от 25 до 48 дней. Толщина гематом достигала 12 — 26 мм, резко сдавливая желудочек мозга на своей стороне и дислоцируя срединные структуры на 15 — 25 мм. Состояние пациентов при этом оставалось относительно компенсированным.

Для лечения хронических субдуральных гематом у детей, ранее подвергнутые шунтирующим операциям, широко используются малоинвазивные технологии их удаления — многократные пункции, дренирование. Если величина внутричерепного давления достаточная, а капсула гематомы не очень плотная, без признаков оссификации, то этих методов вполне достаточно для удаления жидкой части гематомы. Необходимости в удалении капсулы гематомы не возникает. При наличии выраженных атрофических изменениях в мозге, при установке во время шунтирующей операции системы на низкое давление, при плотной капсуле гематомы эффективность аспирационных методик снижается. Приходится применять методики, повышающие ликворное давление. Используется гидратация пациента, положение в постели с опущенной головой на фоне наружного дренирования гематомы. Безуспешность этих мероприятий обосновывает более активную тактику лечения.

Для повышения внутричерепного ликворного давления нами разработана и апробирована на практике методика временного полного или частичного пережатия дистального катетера дренирующей системы. Она заключается в чрезкожном проведении лигатуры под катетером на грудной клетке с завязыванием лигатуры на марлевом тампоне, уложенным на кожу. Степень пережатия катетера определяется по легкости прокачивания насоса (помпы) системы — при полном пережатии помпа становится «тугой», при частичном — увеличивается сопротивление при нажатии. Данная методика позволяет в любой момент откорректировать степень увеличения внутрижелудочкового давления, что крайне важно у «шунт-зависимых» пациентов, у которых нарушение дренажной функции системы может быстро приводить к декомпенсации состояния. При недостаточ­ном эффекте этих мероприятий ставится вопрос о реимплантации ликворошунтирующей системы на более высокое давление, о субдуро-субгалиальном шунтировании, об одновременном внутреннем дренировании желудочков мозга и полости гематомы (вентрикуло-абдоминальное и субдуро-абдоминальное, вентрикуло-кардиальное и субдуро- кардиальное, вентрикуло-абдоминальное и субдуро-субгалиальное шунтирование). При этом давление в системе дренирующей гематому должно быть ниже, чем давление в системе дренирующей ликвор из желудочков мозга.

Большие сложности возникают при решении вопросов выбора тактики лечения и хирургических манипуляциях при травматических хронически оссифицирующихся субдуральных гематомах у детей, ранее подвергнутых шунтирующим операциям. Очень часто клинических проявлений у этих больных почти нет, несмотря на огромные раз­меры гематом. Кранио-церебральная диспропорция и шунтирующая система полностью нивелируют дополнительный внутричерепной объемный процесс. Если отсутствуют гипертензионные появления, нет очаговых проявлений, связанных с гематомой, вопрос об активной хирургической тактике не ставится. При их наличии предпринимаются пункционные и дренирующие методики уменьшения объема гематом, но, к сожалению, они мало эффективны, так как капсула гематомы настолько плотная, что даже после опорожнения гематомы объем ее не уменьшается. Это обосновывает применение широких костно-пластических трепанаций с раздроблением и удалением основного объема капсулы гематомы. Наружный листок капсулы при этом удаляется достаточно легко, а внутренний листок часто интимно спаян с арахноидальной оболочкой, что затрудняет его удаление без значительной травматизации мозга. Нами апробирована методика, как тотального удаления капсулы хронической оссифицирующейся субдуральной гематомы, так порциального удаления внутреннего ее листка. Последняя заключается в том, что после удаления наружного листка внутренний листок фрагментируется без полного удаления. При этом появляется мобильность этих фрагментов, позволяющая мозгу «расправиться». Определенные сложности возникают только при выделении периферических отделов капсулы гематомы, где они наиболее плотные и представлены в виде клюва птицы. Для их удаления используются тонкие костные кусачки, диссекторы. Очень важным моментом является создание хорошего сообщения субарахноидального пространства с полость опорожненной гематомы. Объем, создаваемый оставшимися фрагментами оссифицирующейся гематомы в полости черепа, минимален и не создает повышения внутричерепного давления. Кроме того, у ряда больных при хорошем пассаже ликвора мы наблюдали резорбцию таких фрагментов через 1,5 — 2 года.

Близки к хроническим субдуральным гематомам по тактике хирургического лечения субдуральные гигромы и, так называемые, смешанные субдуральные скопления, обусловленные скоплением ликвора и крови в субдуральном пространстве. Хирургическое лечение обосновано в том случае, если имеются признаки компрессии мозга и повышения внутричерепного давления. Тактика лечебных мероприятий строится от простого к сложному, от менее травматичных манипуляций к более травматичным. По­этому лечение начинают с аспираций. При их недостаточной эффективности переходят к дренированию или шунтированию. Необходимость в широких краниотомиях возникает крайне редко.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей