Огнестрельная ЧМТ у детей в последние десятилетия становится актуальнейшей проблемой в нейротравматологии. Связано это с учащением локальных военных конфликтов, терроризмом, криминализацией общества, наркоманией, ростом насилия, распространением огнестрельного оружия. В Медицинском Центре Лос-Анджелеса за 8-летний период наблюдали 105 детей с проникающими черепно-мозговыми огнестрельными ранениями, при этом только 4% составляли попытки самоубийства, 5% случайные ранения, а 76% являлись следствием насилия преступных группировок.

Современная классификация огнестрельных ранений строится на основе выделения вида огнестрельного оружия, степени поражения тканей головы (ранения мягких тканей головы с повреждением апоневроза или без него; непроникающие ранения с повреждением костей черепа, но без нарушения целостности твердой мозговой оболочки; проникающие ранения с различной характеристикой раневого канала — слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие), одиночного, множественного или сочетанного ранения.

Ранения мягких тканей головы относятся к легкой ЧМТ, все другие виды ранений — к тяжелой ЧМТ. Однако наличие неврологических нарушений при непроникающих ранениях и даже при ранениях мягких тканей головы говорит о тяжелой травме мозга в результате опосредованного воздействия кинетической энергии ранящего агента.

Также как при других видах ЧМТ, при огнестрельных ранениях, ведущее значение в достижении положительных результатов лечения принадлежит поддержанию адекватного уровня витальных функций организма на всех этапах лечения.

Огнестрельные ранения мягких тканей головы также как и в «традиционной» ЧМТ разделяются на закрытые, т.е. без повреждения апоневроза, и открытые с нарушением его целостности. Принципы хирургической обработки этих ран не отличаются от обработки бытовой, производственной или спортивной травмы. Асептика, антисептика, удаление инородных тел и гематом, остановка кровотечения. Сложности возникают при слепых, касательных и множественных ранениях, когда поиски инородных тел, ранящих снарядов сопряжены с большими трудностями. Помощь в определении количества и расположения их оказывает полноценное рентгенологическое обследование пациента до операции. Принципиальной необходимости в удалении всех мелких металлических тел нет, так как сложности их поиска, множественность расположения, трудности удаления и травматичность манипуляции себя не оправдывают. Подлежат рассечению все слепые раны мягких покровов головы, сквозные раны с длинным раневым каналом. Удаляется содержимое раневого канала (инородные тела, некротические ткани, гематомы), рана многократно промывается антисептиками и ушивается наглухо. Частота гнойно-воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей головы не высока. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Огнестрельные непроникающие черепно-мозговые ранения характеризуются частым несоответствием видимых проявлений ранения и внутричерепными повреждениями. Поэтому пациенты с огнестрельными непроникающими черепно-мозговыми ранениями после стабилизации витальных функций и остановки кровотечения, требуют тща­тельного дообследования (УЗИ, краниография, КТ). При отсутствии внутричерепных повреждений, требующих ревизии эпи-субдурального пространства, хирургическая обработка раны проводится как при открытых загрязненных непроникающих повреждениях. Удаляются инородные тела, свободные фрагменты кости, гематомы, производится тщательный гемостаз, многократное промывание раны физиологическим раствором и антисептиками. Стремление к удалению всех мелких инородных металлических тел из мягких тканей не оправдано. Рана ушивается наглухо с установкой трубчатого активного дренирования на 24-48 часов. Через дренаж дополнительно вводятся антибиотики. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней.

При необходимости манипуляций в полости черепа доступ осуществляется вне раневой поверхности.

Огнестрельные проникающие черепно-мозговые ранения обрабатываются по принципам плановой нейрохирургии — линейные разрезы, применение микрохирургической техники использование первичной реконструкции. Обработка входного отверстия во многом определяется характером повреждения кости. При небольших входных дефектах кости, что имеет место при ранениях самодельным и пневматическим оружием, при осколочных ранениях, чаще применяют костно-пластическую трепанацию. Это связано с высокой вероятностью проведения первичной пластики. При пулевых ранениях со значительными многооскольчатыми переломами кости используется резекционная трепанация.

Твердая мозговая оболочка широко вскрывается подковообразным или Н-образным разрезом, края разреза берутся на лигатуры и приступают к обработке мозгового раневого канала. Крупные костные отломки обычно располагаются поверхностно (глубина проникновения не превышает 2 см) и удаляются промыванием физиологическим раствором, окончатым пинцетом достаточно легко вместе с мозговым детритом и гематомами. Опасность представляют костные отломки, внедряющиеся в синусы твердой мозговой оболочки. Их удаление требует соответствующей подготовки для пластики синуса и восполнения возможной кровопотери. Глубже в раневом канале (на глубине до 5 см) могут располагаться мелкие костные фрагменты, которые также требуют удаления. Для этого применяют промывание раневого канала физиологическим раствором, осторожную аспирацию мозгового детрита. Хорошо зарекомендовал себя метод «тугого» заполнения раневого канала фибриноген-тромбиновой смесью. Организующийся слепок фибрина содержит мозговой детрит, инородные тела, что обеспечивает хорошую санацию раневого канала при извлечении слепка. Ревизия раневого канала проводится поэтапно на глубину 1,5-2 см. Удаление костных фрагментов, мозгового детрита и гематом является основной целью хирургической обработки огнестрельной проникающей черепно-мозговой раны, так как именно они являются главной причиной формирования гнойно-воспалительных очагов в мозге. Инородные металлические тела (пули, дробь, осколки мин) удаляются по ходу ревизии раневого канала. Металлические тела эффективно удаляются с применением штифт-магнитов. Однако, при расположении металлических тел в глубинных структурах мозга, что часто наблюдается при слепых проникающих ранениях, от их поиска и удаления целесообразнее отказаться. Раневой канал дренируется двумя трубками или двухпросветной трубкой для длительного активного промывания на 3-5 дней. Твердая мозговая оболочка ушивается или производится ее пластика фрагментом апоневроза, надкостницы или широкой фасции бедра. При радикальной хирургической обработке раны и отсутствии выраженного отека мозга, выпиленный костный лоскут устанавливается на место и фиксируется костными швами. При применении резекционной трепанации пластики костного дефекта не проводят и рану ушивают наглухо. Сильное загрязнение раны обосновывает активное дренирование подапоневротического и эпидурального пространства. Активная антибактериальная терапия на 10-14 дней с контролем ликвора и его посевами на стерильность.

В случаях формирования массивных внутричерепных гематом при огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранениях кроме обработки раневого канала возникает необходимость в удалении гематом. Операционный поход к ним целесообразно осуществлять отдельным разрезом через неповрежденные ткани, обеспечивающим оптимальные условия для удаления гематом.

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей