Огнестрельная ЧМТ у детей в последние десятилетия становится актуальнейшей проблемой в нейротравматологии. Связано это с учащением локальных военных конфликтов, терроризмом, криминализацией общества, наркоманией, ростом насилия, распространением огнестрельного оружия. В Медицинском Центре Лос-Анджелеса за 8-летний период наблюдали 105 детей с проникающими черепно-мозговыми огнестрельными ранениями, при этом только 4% составляли попытки самоубийства, 5% случайные ранения, а 76% являлись следствием насилия преступных группировок.

Современная классификация огнестрельных ранений строится на основе выделения вида огнестрельного оружия, степени поражения тканей головы (ранения мягких тканей головы с повреждением апоневроза или без него; непроникающие ранения с повреждением костей черепа, но без нарушения целостности твердой мозговой оболочки; проникающие ранения с различной характеристикой раневого канала — слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие), одиночного, множественного или сочетанного ранения.

Ранения мягких тканей головы относятся к легкой ЧМТ, все другие виды ранений — к тяжелой ЧМТ. Однако наличие неврологических нарушений при непроникающих ранениях и даже при ранениях мягких тканей головы говорит о тяжелой травме мозга в результате опосредованного воздействия кинетической энергии ранящего агента.

Также как при других видах ЧМТ, при огнестрельных ранениях, ведущее значение в достижении положительных результатов лечения принадлежит поддержанию адекватного уровня витальных функций организма на всех этапах лечения.

Огнестрельные ранения мягких тканей головы также как и в «традиционной» ЧМТ разделяются на закрытые, т.е. без повреждения апоневроза, и открытые с нарушением его целостности. Принципы хирургической обработки этих ран не отличаются от обработки бытовой, производственной или спортивной травмы. Асептика, антисептика, удаление инородных тел и гематом, остановка кровотечения. Сложности возникают при слепых, касательных и множественных ранениях, когда поиски инородных тел, ранящих снарядов сопряжены с большими трудностями. Помощь в определении количества и расположения их оказывает полноценное рентгенологическое обследование пациента до операции. Принципиальной необходимости в удалении всех мелких металлических тел нет, так как сложности их поиска, множественность расположения, трудности удаления и травматичность манипуляции себя не оправдывают. Подлежат рассечению все слепые раны мягких покровов головы, сквозные раны с длинным раневым каналом. Удаляется содержимое раневого канала (инородные тела, некротические ткани, гематомы), рана многократно промывается антисептиками и ушивается наглухо. Частота гнойно-воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей головы не высока. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Огнестрельные непроникающие черепно-мозговые ранения характеризуются частым несоответствием видимых проявлений ранения и внутричерепными повреждениями. Поэтому пациенты с огнестрельными непроникающими черепно-мозговыми ранениями после стабилизации витальных функций и остановки кровотечения, требуют тща­тельного дообследования (УЗИ, краниография, КТ). При отсутствии внутричерепных повреждений, требующих ревизии эпи-субдурального пространства, хирургическая обработка раны проводится как при открытых загрязненных непроникающих повреждениях. Удаляются инородные тела, свободные фрагменты кости, гематомы, производится тщательный гемостаз, многократное промывание раны физиологическим раствором и антисептиками. Стремление к удалению всех мелких инородных металлических тел из мягких тканей не оправдано. Рана ушивается наглухо с установкой трубчатого активного дренирования на 24-48 часов. Через дренаж дополнительно вводятся антибиотики. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней.

При необходимости манипуляций в полости черепа доступ осуществляется вне раневой поверхности.

Огнестрельные проникающие черепно-мозговые ранения обрабатываются по принципам плановой нейрохирургии — линейные разрезы, применение микрохирургической техники использование первичной реконструкции. Обработка входного отверстия во многом определяется характером повреждения кости. При небольших входных дефектах кости, что имеет место при ранениях самодельным и пневматическим оружием, при осколочных ранениях, чаще применяют костно-пластическую трепанацию. Это связано с высокой вероятностью проведения первичной пластики. При пулевых ранениях со значительными многооскольчатыми переломами кости используется резекционная трепанация.

Твердая мозговая оболочка широко вскрывается подковообразным или Н-образным разрезом, края разреза берутся на лигатуры и приступают к обработке мозгового раневого канала. Крупные костные отломки обычно располагаются поверхностно (глубина проникновения не превышает 2 см) и удаляются промыванием физиологическим раствором, окончатым пинцетом достаточно легко вместе с мозговым детритом и гематомами. Опасность представляют костные отломки, внедряющиеся в синусы твердой мозговой оболочки. Их удаление требует соответствующей подготовки для пластики синуса и восполнения возможной кровопотери. Глубже в раневом канале (на глубине до 5 см) могут располагаться мелкие костные фрагменты, которые также требуют удаления. Для этого применяют промывание раневого канала физиологическим раствором, осторожную аспирацию мозгового детрита. Хорошо зарекомендовал себя метод «тугого» заполнения раневого канала фибриноген-тромбиновой смесью. Организующийся слепок фибрина содержит мозговой детрит, инородные тела, что обеспечивает хорошую санацию раневого канала при извлечении слепка. Ревизия раневого канала проводится поэтапно на глубину 1,5-2 см. Удаление костных фрагментов, мозгового детрита и гематом является основной целью хирургической обработки огнестрельной проникающей черепно-мозговой раны, так как именно они являются главной причиной формирования гнойно-воспалительных очагов в мозге. Инородные металлические тела (пули, дробь, осколки мин) удаляются по ходу ревизии раневого канала. Металлические тела эффективно удаляются с применением штифт-магнитов. Однако, при расположении металлических тел в глубинных структурах мозга, что часто наблюдается при слепых проникающих ранениях, от их поиска и удаления целесообразнее отказаться. Раневой канал дренируется двумя трубками или двухпросветной трубкой для длительного активного промывания на 3-5 дней. Твердая мозговая оболочка ушивается или производится ее пластика фрагментом апоневроза, надкостницы или широкой фасции бедра. При радикальной хирургической обработке раны и отсутствии выраженного отека мозга, выпиленный костный лоскут устанавливается на место и фиксируется костными швами. При применении резекционной трепанации пластики костного дефекта не проводят и рану ушивают наглухо. Сильное загрязнение раны обосновывает активное дренирование подапоневротического и эпидурального пространства. Активная антибактериальная терапия на 10-14 дней с контролем ликвора и его посевами на стерильность.

В случаях формирования массивных внутричерепных гематом при огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранениях кроме обработки раневого канала возникает необходимость в удалении гематом. Операционный поход к ним целесообразно осуществлять отдельным разрезом через неповрежденные ткани, обеспечивающим оптимальные условия для удаления гематом.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей