Открытые приникающие ранения мозга у детей нередко являются результатом игр, падений на острые предметы (карандаши, палки, трубки, инструменты). Обычно повреждается верхнемедиальная или наружная часть крыши орбиты, реже височная кость. Дети нередко сами извлекают ранящий предмет и на коже остается маленькая ранка, на которую ребенок или родители могут не обратить должного внимания. Это приводит к тому, что обращение за помощью происходит поздно при развитии признаков отека мозга, формировании внутричерепных гематом, абсцессов. Проникающие ранения орбиты, не смотря на внешнюю минимальность повреждения, требуют значительной хирургической обработки. Если рана мягких тканей зажила без нагноения, ее дополнительно не обрабатывают. Подход к костному дефекту осуществляют через «здоровые» тка­ни. Производится косметический лобно-височный разрез, над полюсом лобной доли формируется костный лоскут и осуществляется экстрадуральный подход к месту костного дефекта. Костные фрагменты удаляются, рана многократно обрабатывается антисептиками. Если нет истечения ликвора, мозгового детрита, а по данным КТ, МРТ — внутричерепных гематом, инородных тел, костных фрагментов, абсцессов, то твердую мозговую оболочку не вскрывают. Пластику костного дефекта, учитывая его малые размеры и возможность инфицирования, не производят. Рану ушивают наглухо с установкой дренажа на 24 — 48 часов. При обнаружении повреждения твердой мозговой оболочки или инородных тел, внутричерепных гематом оболочку вскрывают Т- или Х-образно и осуществляют тщательную хирургическую обработку субдурального простран­ства и мозговой раны.

Повреждения венозных синусов твердой мозговой оболочки является грозным осложнением вдавленных переломов костей черепа. Ригидность стенок синусов приводит к зиянию места разрыва и массивным кровотечениям. Чаще повреждается верхний продольный синус ввиду своей протяженности, расположением на вершине свода черепа, но могут повреждаться сигмовидный, поперечный, реже прямой и пещеристый синусы. Проекционное расположение вдавленного перелома над синусом всегда чревато его повреждением. Поэтому при отсутствии значительного кровотечения или остановке его наружной тампонадой и давящей повязкой, оперативному вмешательству по устранению вдавленного перелома должна предшествовать тщательная подготовка. Она включает мероприятия по возмещению кровопотери, подготовке резерва крови и кровезаменителей, гемостатических материалов и материалов для возможной пластики дефекта синуса (гемостатическая губка, искусственная твердая мозговая оболочка, атравматический шовный материал). Устранение вдавленного перелома в проекции синуса требует особой осторожности, так как костный внедрившийся фрагмент может частично или полностью обтурировать место разрыва синуса, а при извлечении этого фрагмента часто возникает массивное кровотечение. Поэтому устранение вдавления осуществляется с наложения фрезевого отверстия с формированием костного лоскута, включающего все фрагменты вдавления или удаления фрагментов кости, располагающихся на периферии вдавления, вне проекции синуса. Синус должен быть достаточно широко обнажен для полноценной остановки кровотечения, а при необходимости и для пластики его дефекта. В последнюю очередь осторожно удаляется костный фрагмент, внедряющийся в стенку синуса. Кровотечение при небольших повреждениях синуса нередко удается остановить закрытием дефекта мышцей, гемостатической губкой, которые дополнительно фиксируются швами. Швы накладываются только на наружный листок стенки синуса. Дополнительное прижатие мышцы, губки может быть проведено лоскутами твердой мозговой оболочкой, выкроенной в виде фартука, из парасагитальных отделов с одной или с двух сторон. При двухсторонних лоскутах они сшиваются над синусом, при одностороннем — подшиваются к оболочке на противоположной стороне. С этой же целью может быть использован участок апоневроза, височной фасции или широкой фасции бедра. При линейных повреждениях синуса могут быть ушиты атравматическим швом с дополнительным применением гемостатической губки или мышцы. Все манипуляции по пластике дефекта стенки синуса требуют достаточно «сухого» операционного поля. Достичь этого обычно удается путем прижатия пальцем места дефекта с последующим применением небольших тампонов, турунд и медленным перемещением их для обнажения зоны манипуляций. Применяемые в плановой нейрохирургии методики с введением в синус раздувных временных баллонов, в неотложной нейрохирургии пока не нашли широкого распространения. Перевязка или клипирование возможно только передних отделов верхнего продольного синуса и латеральных отделов сигмовидного синуса. Выключение средних, а тем более задних отделов верхнего продольного синуса, центральных отделов сигмовидного синуса и других крупных венозных коллекторов ведут к грубой инвалидизации или смерти пациента. Возможно их только кратковременное выключение из кровотока для применения других методов остановки кровотечения, но это скорее жест отчаяния. При открытых повреждениях, сопровождающихся наружным кровотечением, требуется максимальная быстрота манипуляций по остановке кровотечения, восполнения кровопотери.

Вдавленные переломы с повреждением лобных пазух требуют особого подхода к их хирургической обработке. При открытых вдавленных переломах, ввиду высокого риска инфицирования, костные фрагменты подлежат удалению. Слизистая многократно обрабатывается антисептиками, отделяется от кости и удаляется или погружается в назофронтальный канал. При небольших повреждениях слизистая может быть ушита. Лобная пазуха тампонируется мышцей, засыпается антибиотиком и ушивается. Редко используется назофронтальное дренирование. При проникающих ранениях обязательна тщательная герметизация субдурального пространства. Сложности герметизации при распространении разрывов твердой мозговой оболочки на основании передней черепной ямы удается устранить путем применения клея. Ушивание и заклеивание дефекта с применением апоневроза или фасции обычно удается экстрадуральным подходом, но иногда приходится применять и экстра-интрадуральный подход. Ввиду высокого риска гнойно-воспалительных осложнений проводится массивная антибактериальная терапия. Пластика костного дефекта производится не ранее чем через 6 месяцев.

Переломы основания черепа, сопровождающиеся ликвореей, встречаются у детей относительно редко, что связано с высокой эластичностью костей основания черепа у них, и обычно обнаруживаются переломами свода черепа, переходящих на основание. Встречаются они в основном у детей школьного возраста. При разрыве твердой мозговой оболочки может возникать ликворея (назорея, оторея), которая у детей, как правило, самостоятельно прекращается на 3-7 сутки. «Самоизлечение» наступает благодаря пролабированию мозга в дефект твердой мозговой оболочки (мозговая пробка), развитию реактивных изменений в оболочках мозга. Способствует «самоизлечению» все мероприятия обеспечивающие снижение внутричерепного ликворного давления — положение в постели с поднятым головным концом, исключение настуживания, кашля, плача, эпилептических приступов, дегидратационная терапия, разгрузочные люмбальные пункции. Неэффективность этих мероприятий обосновывает применение длительного наружного люмбального дренирования. Использование в остром периоде ЧМТ внутреннего контролируемого дренирования (вентрикулоперитонеальное клапанное шунтирова­ние системой низкого давления), о котором иногда сообщают в литературе, нам кажется не оправданным. Высокая частота развития воспалительных внутричерепных осложнений при открытой ЧМТ значительно увеличивается при имплантации шунтирующей системы. Кроме того, установка систем низкого давления нередко приводит к развитию гипотензионного синдрома и значительной перестройке ликвороциркуляции, возникновению внутричерепных осложнений (гематомы, геморрагии) которые сами тре­буют хирургической помощи.

Переломы основания передней черепной ямы, сопровождающиеся ликвореей, значительно чаще чем переломы основания средней и задней черепной ям требуют хирургического вмешательства с пластикой дефекта твердой мозговой оболочки и кости. Для подхода к месту пластики используется бифронтальный разрез кожи на границе волосистой части головы, одно- или двусторонняя краниотомия, экстрадуральный доступ. Чем ближе перелом к площадке основной кости или задним отделам решетчатой пластинки, тем сложнее осуществить экстрадуральный доступ. Поэтому приходится осуществлять либо субдуральный, либо экстрасубдуральный подход. Для улучшения доступа и уменьшения травматичности тракции лобных долей используется люмбальная пункция с выведением значительного количества ликвора или люмбальное дренирование, а при субдуральном подходе — аспирация ликвора из базальных цистерн. При экстрадуральном подходе твердая мозговая оболочка элеватором осторожно отслаивается от основания черепа до полного обнажения места разрыва оболочки и перелома кости. При субдуральном и экстра-субдуральном подходе твердая мозговая оболочка вскрывается параллельно надбровным дугам. При двустороннем подходе оболочка вскрывается до верхнего продольного синуса. Последний перевязывается и пересекается вместе с серповидным отростком. При необходимости после коагуляции пересекаются обонятельные нервы. Для пластики дефекта твердой мозговой оболочки используют швы, клеевые композиции. При необходимости закрытия значительных дефектов оболочки применяют надкостницу, апоневроз, искусственную оболочку. Необходимости в закрытии зоны линейного перелома кости обычно нет, но при значительных размерах перелома производят тампонаду этой зоны мышцей на клею, клеевыми композициями или искусственными полимерными материалами (костный цемент, протакрил). Твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. Костный лоскут фиксируется, рана ушивается наглухо с применением подкожного дренажа или без него. Если была вскрыта лобная пазуха, требуется ее герметизация, что осуществляется подшиванием к твердой оболочке надкостничного или апоневротического фартука, использованием мышцы и клеевых композиций. В последние годы для герметизации дефектов твердой мозговой оболочки, пазух носа с успехом используется фибрин-тромбиновый клей.

Небольшие ликворные свищи могут быть с успехом закрыты трансназальным транссфеноидальным подходом с использованием эндоскопической техники. Клиновидная пазуха тампонируется мышцей, фибрин-тромбиновым клеем, а слизистая носа подклеивается. Эта методика также обоснована при переломах в области турецкого седла.

Все операции по поводу ликвореи целесообразно дополнить установкой длительного люмбального дренажа на 5-7 дней с целью снижения ликворного давления и предупреждения рецидива ликвореи.

При не установленной локализации ликвореи, при рецидивах ликвореи после хирургических вмешательств, при сочетании ликвореи с гидроцефалией обосновано применение люмбоперитонеального, вентрикулоперитонеального или вентрикулоатриарного клапанного шунтирования со средним давлением систем, которые проводятся после исключе­ния воспалительных изменений в ликворе и временной эффективности длительного закрытого люмбального дренирования.

Послеоперационное лечение требует активной антибактериальной терапии с целью предупреждения воспалительных осложнений.

Переломы основания черепа, сопровождающиеся «напряженной» пневмоцефалией, являются вариантом открытой проникающей ЧМТ, которая требует срочного хирургического вмешательства. Если обнаружение на краниограммах, КТ, МРТ наличие воздуха в полости черепа является просто подтверждением открытой проникающей травмы и часто не требует хирургической помощи, то воздух, создающий компрессию мозга, смещение его структур обосновывает устранение сдавления и закрытия «ворот» пассажа воздуха. Возникает «напряженная» пневмоцефалия при переломах основания черепа, ликворе, сочетающихся с клапанным подсасыванием воздуха в полость черепа. Хирургические манипуляции при «напряженной» пневмоцефалии идентичны устранению ликворного свища.

Переломы основания черепа с повреждениями черепных нервов встречаются у детей редко. Страдает, главным образом, зрительный нерв на внутриканальном отрезке в результате ушиба или сдавления отломками кости. Показаниями к декомпрессии зрительного нерва являются четко визуализированные на краниограммах, КТ, МРТ признаки сдавления нерва костными отломками, отсроченные прогрессирующие признаки ухудшения зрения.

Декомпрессия зрительного нерва производится путем субфронтального или птерионального доступа с рассечением и отслаиванием твердой мозговой оболочки на основании черепа в проекции зрительного канала. Удаляются костные отломки и практически вся верхняя стенка канала, включая кольцо твердой мозговой оболочки на границе внутричерепной и внутриканальных частей зрительного нерва. Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки проводится по всем правилам герметизации внутричерепного пространства.

Повреждения других черепных нервов (лицевого, тройничного, обонятельного, глазодвигательного, отводящего, блоковидного) при ЧТМ обычно является результатом прямой травмы в местах переломов или без них и не являются объектом хирургических манипуляций из-за малой их эффективности.

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей