Вдавленные переломы костей черепа являются частой составляющей тяжелой ЧМТ. Они относятся к закрытым переломам при сохранении мягких покровов головы, при их повреждении переломы считаются открытыми, а при повреждении твердой мозговой оболочки — проникающими. Закрытые вдавленные переломы с вдавлением фрагментов кости более чем на ее толщину требуют хирургического устранения компрессии мозга, так как это ведет к развитию очаговых неврологических нарушений, формированию мозгового рубца и возникновению эпилептических припадков. Лишь только у детей младшего возраста, особенно при переломах типа теннисного мячика, может наблюдаться спонтанное расправление вдавленного перелома благодаря эластичности кости и значительного повышения внутричерепного давления. Это обосновывает выжидательную тактику у них в течение недели, но при отсутствии каких-либо очаговых неврологических проявлений. Во всех остальных случаях показано хирургическое устранение вдавленного перелома.

Для подхода к области вдавленного перелома обычно используют линейные, S-образные или подковообразные разрезы с выкраиванием кожноапоневротического лоскута, обеспечивающего возможность ревизии всей зоны вдавления. На волосистой части головы разрезы скальпа производят непосредственно над переломом или рядом с ним. При переломах лобных костей вне волосистой части головы с косметической целью осуществляют разрезы на границе волосистой части с формированием нередко бифронтального кожноапоневротического лоскута больших размеров для свободного обзора и манипуляций в области перелома. Чаще к таким разрезам приходится прибегать при лобно-орбитальных, лобно-назальных переломах. Неповрежденная надкостница осторожно рассекается и отслаивается в стороны от места перелома. Свободные костные фрагменты удаляются. При их прочной фиксации возникает необходимость либо в выпиливании кости вокруг области перелома путем наложения фрезевых отверстий и осторожного извлечения всего блока с зоной вдавления, либо наложения фрезевого отверстия, осторожным отделением фрагментов кости от твердой мозговой оболочки и удаления этих фрагментов. Следует помнить, что внутренняя пластинка кости часто растрескивается, проникает в полость черепа как на большую глубину, так и на большую площадь относительно наружной костной пластинки, что требует особой осторожности при ее удалении. Это положение особенно важно при вдавленных переломах в области венозных синусов, когда фрагменты кости тампонируют дефект стенки синуса, а при их удалении могут возникнуть массивные венозные кровотечения. Костные фрагменты, связанные с надкостницей, после репозиции целесообразно использовать для пластики костного дефекта. Это же относится и к свободным крупным фрагментам кости, которые могут быть скреплены костными швами между собой и материнским ложем. Рассечение твердой мозговой оболочки, ревизия субдурального пространства и мозга проводится при подозрении на патологию более глубоких структур, если не было возможности привести дооперационную интраскопию (НСГ, КТ, МРТ). При хорошей пульсации мозга, отсутствии напряжения и пролабирования оболочки в рану, отсутствии просвечивания через оболочку сгустков крови в субдуральном пространстве твердая мозговая оболочка не вскрывается. Если возникает необходимость во вскрытии оболочки, к концу операции она ушивается наглухо, при необходимости проводится ее пластика апоневрозом или искусственной твердой мозговой оболочкой. По возможности осуществляют пластику костного дефекта костными фрагментами вдавленного перелома. К сожалению, у детей осуществить пластику костного дефекта путем расслоения кости на наружную и внутреннюю пластинки обычно не удается из-за слабого развития губчатого слоя. При закрытых вдавленных переломах без повреждения кожи и апоневроза возможна пластика дефекта костной стружкой или измельченной костью помещенной между листками гемостатической губки, а так же пластика с использованием полимерных материалов. Рана ушивается наглухо. Антибактериальная терапия назначается на 3 дня.

Практически только у детей встречаются вдавленные переломы основания передней черепной ямы в области крыши орбиты. Связано это с незначительным развитием лобных пазух у детей, что делает крышу орбиты более ранимой. При повреждении твердой мозговой оболочки может развиваться периорбитальная ликворея и даже ор­битальные мозговые грыжи. При значительном смещении костных отломков в полость орбиты может появляться экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Все эти случаи требуют хирургической помощи, направленной на устранение вдавления, пластику костного дефекта и твердой мозговой оболочки. Используется интракраниальный подход (фронтальный или птериональный) с ушиванием или клеевым закрытием дефекта твердой мозговой оболочки. Костный дефект закрывается фрагментом аутокости свода черепа или полимерным трансплантатом. Необходимость в сочетанном применении интракраниального и экстракраниального (интраорбитального) подхода, о котором имеются сообщения в литературе, возникает крайне редко.

«Растущие» переломы костей черепа встречаются практически только у детей грудного и ясельного возраста. Обычно это результат травмы, сопровождающейся линейным переломом костей черепа, повреждением твердой мозговой оболочки. При этом твердая мозговая оболочка проникает между краями перелома и в результате пульсации мозга, ликвора происходит «раздвигание» краев костного дефекта. Формируется ликворная, мозговая или ликворно-мозговая грыжа. Темп роста перелома может быть различным: быстрым (в течение недель) или медленным (месяцы и даже годы).

Хирургические манипуляции направлены не только на устранение перелома костей черепа, но и на восстановление целостности твердой мозговой оболочки, ликвидацию ликворной или мозговой грыжи. Для подхода к костному дефекту используются линейные, S-образные или подковообразные разрезы мягких тканей. Надкостница сепарируется в стороны. Костные края дефекта выстоят над сводом черепа в виде вала или открытых дверей двустворчатого шкафа. Формируются и выпиливаются свободные костные лоскуты, выступающие над сводом черепа. Обычно приходится формировать этот лоскут отступя 1-1,5 см в стороны от места выстояния кости ибо дефект твердой мозговой оболочки располагается примерно на этом уровне. Выступающая экстракраниально ликворная или мозговая грыжа раздвигает линейный разрыв оболочки в стороны. Ликворная киста аспирируется. Нередко приходится прибегать к энцефалолизу с целью освобождения спаек между твердой и арахноидальной оболочками, которые фиксируют мозг в области дефекта твердой мозговой оболочки. При невозможности репозиции мозга, что обычно связано с формированием порэнцефальной полости в зоне ушиба мозга, используется пункция бокового желудочка, порэнцефальной кисты или люмбальная пункция для снижения внутрижелудочкового давления. Твердая мозговая оболочка ушивается наглухо или производится ее пластика апоневрозом, широкой фасцией бедра, пластическим материалом. Из Г-образных свободных костных лоскутов формируют плоские фрагменты путем из выпрямления, а при невозможности этого, путем распила на высоте гребня лоскута. В этом случае образуются два плоских свободных костных фрагмента из одного Г-образного. Костные фрагменты фиксируются к краям костного дефекта, нередко с зазорами. Надкостница укладывается на них и рана ушивается наглухо. Кроме обычного медикаментозного лечения в послеоперационном периоде назначается дегидратационная терапия, производятся разгрузочные люмбальные пункции.

Открытые оскольчатые переломы костей черепа без вдавления отломков в полость черепа и без повреждения твердой мозговой оболочки принципиально в хирургическом плане «ведутся» как открытые раны скальпа. Нежизнеспособные края раны иссекаются, удаляются инородные тела и гематомы. Рана многократно промывается теплым физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода. Гемостаз осуществляют коагуляцией, перевязкой кровоточащих артерий, перекисью водорода, тампонадой. Только мелкие свободные фрагменты кости подлежат удалению. Рана промывается дополнительно раствором антибиотика и ушивается наглухо с установкой подкожного дренажа. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-14 дней.

Открытые оскольчатые вдавленные непроникающие переломы костей черепа, в противоположность закрытым переломам, обычно не подлежат пластическому закрытию костного дефекта после удаления костных фрагментов. При незагрязненной ране - крупные костные фрагменты, связанные с надкостницей, после репозиции могут использоваться для уменьшения размеров костного дефекта. Мелкие и крупные костные фрагменты, не связанные с надкостницей, удаляются ввиду высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Рана ушивается наглухо с установкой трубчатого активного дренирования на 24-48 часов. При сильно загрязненных ранах через дренаж дополнительно вводятся местно антибиотики. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней.

Открытые оскольчатые вдавленные проникающие переломы костей черепа относятся к открытой ЧМТ и требуют устранения не только вдавления костных отломков, но и восстановления целостности твердой мозговой оболочки. При незначительных повреждениях оболочки и отсутствии признаков гематом, массивных поражений мозговой паренхимы оболочка ушивается наглухо. При размозжении, множественных повреждениях твердой мозговой оболочки осуществляют ее пластику апоневрозом, височной фасцией, широкой фасцией бедра или искусственной оболочкой. Пластике предшествует тщательная обработка субдурального пространства с удалением мелких костных фрагментов, инородных тел, гематом и промывание раствором антибиотика. Именно герметизация субдурального пространства при проникающих повреждениях является важнейшим моментом предупреждения менингитов, энцефалитов, эмпием, абсцессов мозга. Костные фрагменты удаляются без пластики костного дефекта. Кожа ушивается наглухо с установкой активного дренирования и промывания на 48 часов. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней. Вопрос о пластике костного дефекта ставится не ранее 6 месяцев после травмы.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей