Срочному нейрохирургическому лечению подлежат пострадавшие с ранами мягких тканей головы, вдавленными переломами костей черепа, открытыми оскольчатыми переломами, огнестрельными ранениями, проникающими ранениями, тяжелыми ушибами-размозжениями мозга и внутричерепными гематомами, сопровождающимися «масс-эффектом» и выраженным дислокационно-гипертензионным синдромом.

Дифференцированного подхода к выбору тактики лечения (консервативному или хирургическому) требуют больные с открытыми проникающими переломами основания черепа, сопровождающиеся ликвореей и пневмоцефалией, больные с очаговыми ушибами и небольшими внутричерепными гематомами без выраженного дислокационно-гипертензионного синдрома, с диастатическими переломами костей черепа. Основанием для хирургического лечения этих больных являются ухудшение состояния, увеличение размеров церебрального патологического очага, нарастание дислокационного синдрома и внутричерепной гипертензии. Именно в детском возрасте вопросы диф­ференцированного выбора тактики лечения тяжелой ЧМТ являются наиболее актуальными, так как анатомо-физиологические особенности детского организма, с одной стороны, обеспечивают большую компенсацию повреждения мозга и внутричерепной гипертензии, а с другой стороны, способствуют быстрому срыву этой компенсации и галопирующему ухудшению состояния, приводящих к негативным результатам лечения. Кроме того, сама операция у них, как дополнительная агрессия, может способствовать срыву компенсации. Поэтому определение сроков проведения операции или отказ от нее, адекватное анестезиологическое обеспечение с мониторированием жизненно важных функций организма, минимизация травматичности операций в детской нейротравматологии являются важнейшими моментами лечебной тактики. Стандартные хирургические манипуляции на мягких тканях головы, костях черепа, мозговой паренхиме достаточно подробно изложены в многочисленных руководствах и монографиях, но они практически не отражают специфику хирургического жеста у детей, особенно младшего возраста.

Раны мягких тканей головы (кожа, апоневроз, надкостница), в зависимости от механизма повреждающего воздействия, делят на резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По форме они могут быть линейными, лоскутными, звездчатыми, скальпированными, дырчатыми. При повреждении апо­невроза рана считается открытой, а при его сохранности — закрытой (кожной). Практически все повреждения мягких тканей головы можно условно считать инфицированными или загрязненными, что определяет лечебные мероприятия по профилактике гнойно-воспалительных осложнений. Учитывая степень иммунизации детей, до 10-летнего возраста необходимости во введении противостолбнячной сыворотки обычно нет. В более старшем возрасте проводят пассивную иммунизацию противостолбнячной сывороткой. Однако из этого правила встречаются и исключения, требующие детальной информации об иммунизации ребенка.

Главными особенностями строения мягких покровов (скальпа) головы детей являются наличие сухожильного слоя (апоневроза), богатая васкуляризация с множеством анастомозов и рыхлая связь надкостницы с костью, фиксированной только в области швов. Кроме того, венозные сосуды скальпа анастомозируют с венами костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Все это создает условия для массивных и длительных кровотечений при ранениях мягких тканей головы, но и ускоряет «очищение», заживление ран. Сосудистые и нервные стволы скальпа имеют радиальное направление по отношению к своду черепа, что требует учета при проведении разрезов для минимизации их повреждений.

Кожные покровы черепа у новорожденных тонкие, нежные, содержат много подкожной клетчатки. В подкожной клетчатке мало соединительно-тканных перемычек, поэтому кожа легко собирается в складку, легко смещается. Апоневроз развит слабо, легко отделяется от подкожной клетчатки, рыхло соединен с надкостницей, что является благоприят­ным условием для возникновения подапоневротических гематом. В противоположность этому, надкостница развита хорошо, но она легко отслаивается от кости и плотно фиксирована к краям кости в месте швов, что ограничивает распространение поднадкостничных гематом площадью кости.

Раны, ссадины, гематомы кожи без повреждения апоневроза (закрытые раны) и без расхождения краев обычно не требуют ушивания. Ограничиваются туалетом кожи путем промывания ее теплым мыльным раствором, бритьем волос, обработкой дезинфицирующими растворами. Интересно, что, по мнению ряда авторов, сухое бритье (без мыла) снижает частоту нагноений вдвое по сравнению с «мокрым» способом. Необходимости в наложении повязок не возникает.

К закрытым повреждениям мягких тканей головы относятся подапоневротические и поднадкостничные гематомы, часто встречающиеся у детей. Они могут сочетаться с переломами костей черепа, но могут возникать и без них, даже без повреждения кожи. При подапоневротических гематомах, учитывая рыхлое соединение апоневроза и надко­стницы, размеры кровоизлияния могут достигать больших размеров, распространяясь за пределы одной-двух костей. Это чревато развитием у детей младшего возраста синдрома острой кровопотери и требует контроля показателей крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты), а при необходимости их коррекции. Типичная локализация этих гематом лобно-теменная область. Подходы к лечебной тактике подапоневротических гематом разные. Одни хирурги предпочитают выжидательную тактику и при отсутствии значительного увеличения размеров ждут ее резорбирования. Другие, и мы с этим согласны, предпочитают более активную тактику. Рассасывание большого объема крови, особенно у детей младшего возраста, сопровождается выраженной интоксикацией, сохраняется возможность инфицирования гематомы как при незначительных повреждениях кожи, так при интеркурентной инфекции. Поэтому при небольших размерах подапоневротических гематом и четкой тенденции через 2-3 дня после травмы к ее уменьшению, можно отдать предпочтение выжидательной тактике. При больших размерах гематом, при отсутствии признаков уменьшения размеров, а особенно при их увеличении, используется мало травматичная миниинвазивная методика их удаления — аспирация. Учитывая возможность формирования гематом при незначительной травме в результате нарушений свертывающей способности крови, всем детям (особенно мальчикам) любым хирургическим манипуляциям должен предшествовать анализ крови на свертываемость. После стандартной подготовки операционного поля, латерально от вершины «выпячивания» толстой иглой пунктируется гематома и аспирируется ее содержи­мое. Давящая повязка или прижатие рукой на 1-2 часа. Осложнений при данной манипуляции не наблюдается, а нормализация состояния ребенка значительно ускоряется.

Аналогичная тактика используется и для поднадкостничных гематом, при которых излившаяся кровь между надкостницей и костью обычно ограничена областью швов. Чаще поднадкостничные гематомы (кефалогематомы) возникают при родовой травме в результате смещения скальпа в родовых путях и отрыва надкостницы от кости, но они могут возникать и при ЧМТ по тому же механизму. Дополнительным осложнением кефалогематом, учитывая вовлечение в патологический процесс надкостницы, являются их оссификация с формированием косметического дефекта, развитие травматического или фиброзного остита. Отсутствие регресса объема гематомы в течение 10-14 дней служат прямым показанием к ее аспирации. Крайне редко при подапоневротических и поднадкостничных гематомах возникает необходимость в их открытом хирургическом удалении. Связано оно с наличием сгустком, не поддающихся лизису даже при введении в полость гематомы раствора трипсина или хемотрипсина. В этом случае производят рассечение кожи, апоневроза, а при необходимости и надкостницы, длиною до 1 см, аспирацию сгустков и кюретаж полости гематомы. Однослойные швы на рану, давящая повязка. Антибиотикотерапия на 1-3 дня при отсутствии явлений воспаления.

Подапоневротические и поднадкостничные гематомы у детей нередко являются признаком более тяжелой травмы, сопровождающейся переломами костей черепа, что требует более углубленного дообследования больного (НСГ, КТ, МРТ). При поднадкостнично-эпидуральных кровоизлияниях осторожная аспирация поднадкостничной гематомы может способствовать миграции крови из эпидурального пространства экстракраниально, что позволяет избежать необходимости ее удаления. В этих случаях аспирация требует особой осторожности, учитывая наличие перелома костей черепа. Игла должна «входить» в полость гематомы параллельно кости во избежание «проваливания» в полость черепа.

Кроме скопления крови в подапоневротическое и поднадкостничное пространство при переломе костей черепа, разрыве твердой мозговой и арахноидальной оболочек туда может распространяться ликвор. Это, так называемые, экстракраниальные гидромы, всегда указывающие на тяжелую ЧМТ. Формируются они обычно не сразу после травмы, а на 2-3 сутки и требуют дообследования больного. Обычно достаточно давящей повязки для исчезновения гидромы через 7-10 дней, реже ее приходится дополнять аспирацией ликвора. Наличие экстракраниальной гидромы у пациента требует длительного наблюдения за ним ввиду возможного формирования растущего перелома.

Открытые повреждения мягких тканей головы, т.е. с повреждением апоневроза, требуют первичной хирургической обработки. По срокам проведения разделяют их на раннюю первичную хирургическую обработку (первые 24 часа после травмы), на раннюю отсроченную (через 24-48 часов) и позднюю обработку (позже 48 часов). Кроме того, выделяют вторичную хирургическую обработку раны, когда первично обработанная рана была оставлена открытой или при возникновении вторичных гнойно-воспалительных осложнениях.

При первичной хирургической обработке раны операционное поле готовят по всем правилам асептики (туалет, бритье, обработка антисептиками). Осуществляют обработку, как правило, под местной анестезией, но у детей часто приходится прибегать к общему обезболиванию из-за необходимости обездвиживания пациента. Имеются сообщения о снижении частоты воспалительных осложнений при использовании инфильтрации краев раны новокаин-антибиотиковой смесью. Иссечению подлежат только не жизнеспособные ткани. Обычно ограничиваются окаймляющими разрезами отступя 0,5 см от края раны, что обеспечивает легкое последующее сближение краев раны. Иссе­чение производится послойно. Удаляют сгустки крови, инородные тела из кожно-апоневротического слоя. Если надкостница не повреждена, то ее не удаляют. При необходимости ревизии кости надкостницу рассекают и отводят в стороны. Поврежденные участки надкостницы экономно иссекают. Рану многократно промывают теплым физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода. Гемостаз осуществляют коагуляцией, перевязкой кровоточащих артерий, перекисью водорода, тампонадой. Надкостница укладывается на место, рана ушивается наглухо в один слой с обязательным захватом кожи и апоневроза. При загрязненных ранах, лоскутных и скальпированных ранах, при значительной отслойке апоневроза, при больших боковых «карманах» в ране оставляется трубчатый дренаж для активной аспирации на 24 часа. Дренаж выводится через контрапертурный разрез или специальной иглой-проводником и фиксируется к коже. При сильно загрязненных ранах скальпа, при ранах в результате укусов животных обосновано проведение первичной хирургической обработки без глухого ушивания ран. Они многократно в течение 48 часов обрабатываются дезинфицирующими растворами, антибиотиками и только после этого, при отсутствии явлений воспаления, ушиваются. В противном случае они ведутся открытым способом. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Особого внимания требуют раны мягких тканей головы, сопровождающиеся их значительным дефектом. Они требуют для своего закрытия различных способов растяжения, перемещения, наращивания тканей.

Способ растяжения тканей основан на уменьшении стягивающего влияния апоневроза на мягкие ткани головы и осуществляется путем создания значительных по размеру кожно-апоневротических лоскутов. При этом после отворачивания лоскута на апоневрозе производят насечки (надрезы) параллельно основанию лоскута и перпендикулярно ли­ниям натяжения. Это обеспечивает увеличение размеров кожно-апоневротического лоскута и позволяет «закрыть» значительные по размерам дефекты мягких тканей головы. При этом сохраняется хорошее кровоснабжение и иннервация лоскута, сохраняется целостность кожи и надкостницы, что обеспечивает быстрое заживление раны.

Опыт военных нейрохирургов показал высокую эффективность изолированного шва на апоневроз без наложения швов на кожу. Это позволяет разобщить над- и подапоневротическое пространство, что особенно важно при массивных повреждениях собственно кожи, при ее ожогах.

Способ перемещения тканей основан на формировании послабляющих разрезов кожи и апоневроза параллельно основной раны. Производится мобилизация тканей в стороны от послабляющих разрезов, что обеспечивает «закрытие» дефекта, а по возможности и сведение краев послабляющих разрезов. Применение этого способа особенно обосновано при дефектах мягких тканей с обнажением кости, так как при отсутствии надкостницы имеется реальная угроза некроза кости, развитие остеомиелита. Сохранение неповрежденной надкостницы в области послабляющих разрезов обеспечивает заживление ран даже при невозможности сведения их краев. Более редко в нейротравматологии используют перемещения тканей с применением различных дугообразных, линейных, перпендикулярных разрезов.

Способ наращивания тканей основан на медленном постепенном увеличении размеров скальпа путем введения в подапоневротическое пространства раздуваемых силиконовых баллонов (эспандеров). Увеличение их объема обеспечивает медленное (1-2 месяца) увеличение многослойного полноценного лоскута в 1,5-2 раза. Главным недостатком методики является ее продолжительность и возможность развития местных гнойных осложнений.

При очень обширных дефектах скальпа, при его полном отрыве используется пересадка кожно-апоневротического лоскута на ножке, свободная кожно-мышечная пластика с питающими сосудами и подшиванием их к сосудам скальпа, пересадка свободного кожного лоскута на гнездно декортицированную и покрытую грануляциями кость. Эти вме­шательства обычно проводятся с привлечением пластических хирургов.

Особого внимания требуют дефекты мягких тканей в зонах дефектов кости и повреждений твердой мозговой оболочки.


 

Вдавленные переломы костей черепа являются частой составляющей тяжелой ЧМТ. Они относятся к закрытым переломам при сохранении мягких покровов головы, при их повреждении переломы считаются открытыми, а при повреждении твердой мозговой оболочки — проникающими. Закрытые вдавленные переломы с вдавлением фрагментов кости более чем на ее толщину требуют хирургического устранения компрессии мозга, так как это ведет к развитию очаговых неврологических нарушений, формированию мозгового рубца и возникновению эпилептических припадков. Лишь только у детей младшего возраста, особенно при переломах типа теннисного мячика, может наблюдаться спонтанное расправление вдавленного перелома благодаря эластичности кости и значительного повышения внутричерепного давления. Это обосновывает выжидательную тактику у них в течение недели, но при отсутствии каких-либо очаговых неврологических проявлений. Во всех остальных случаях показано хирургическое устранение вдавленного перелома.

Для подхода к области вдавленного перелома обычно используют линейные, S-образные или подковообразные разрезы с выкраиванием кожноапоневротического лоскута, обеспечивающего возможность ревизии всей зоны вдавления. На волосистой части головы разрезы скальпа производят непосредственно над переломом или рядом с ним. При переломах лобных костей вне волосистой части головы с косметической целью осуществляют разрезы на границе волосистой части с формированием нередко бифронтального кожноапоневротического лоскута больших размеров для свободного обзора и манипуляций в области перелома. Чаще к таким разрезам приходится прибегать при лобно-орбитальных, лобно-назальных переломах. Неповрежденная надкостница осторожно рассекается и отслаивается в стороны от места перелома. Свободные костные фрагменты удаляются. При их прочной фиксации возникает необходимость либо в выпиливании кости вокруг области перелома путем наложения фрезевых отверстий и осторожного извлечения всего блока с зоной вдавления, либо наложения фрезевого отверстия, осторожным отделением фрагментов кости от твердой мозговой оболочки и удаления этих фрагментов. Следует помнить, что внутренняя пластинка кости часто растрескивается, проникает в полость черепа как на большую глубину, так и на большую площадь относительно наружной костной пластинки, что требует особой осторожности при ее удалении. Это положение особенно важно при вдавленных переломах в области венозных синусов, когда фрагменты кости тампонируют дефект стенки синуса, а при их удалении могут возникнуть массивные венозные кровотечения. Костные фрагменты, связанные с надкостницей, после репозиции целесообразно использовать для пластики костного дефекта. Это же относится и к свободным крупным фрагментам кости, которые могут быть скреплены костными швами между собой и материнским ложем. Рассечение твердой мозговой оболочки, ревизия субдурального пространства и мозга проводится при подозрении на патологию более глубоких структур, если не было возможности привести дооперационную интраскопию (НСГ, КТ, МРТ). При хорошей пульсации мозга, отсутствии напряжения и пролабирования оболочки в рану, отсутствии просвечивания через оболочку сгустков крови в субдуральном пространстве твердая мозговая оболочка не вскрывается. Если возникает необходимость во вскрытии оболочки, к концу операции она ушивается наглухо, при необходимости проводится ее пластика апоневрозом или искусственной твердой мозговой оболочкой. По возможности осуществляют пластику костного дефекта костными фрагментами вдавленного перелома. К сожалению, у детей осуществить пластику костного дефекта путем расслоения кости на наружную и внутреннюю пластинки обычно не удается из-за слабого развития губчатого слоя. При закрытых вдавленных переломах без повреждения кожи и апоневроза возможна пластика дефекта костной стружкой или измельченной костью помещенной между листками гемостатической губки, а так же пластика с использованием полимерных материалов. Рана ушивается наглухо. Антибактериальная терапия назначается на 3 дня.

Практически только у детей встречаются вдавленные переломы основания передней черепной ямы в области крыши орбиты. Связано это с незначительным развитием лобных пазух у детей, что делает крышу орбиты более ранимой. При повреждении твердой мозговой оболочки может развиваться периорбитальная ликворея и даже ор­битальные мозговые грыжи. При значительном смещении костных отломков в полость орбиты может появляться экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Все эти случаи требуют хирургической помощи, направленной на устранение вдавления, пластику костного дефекта и твердой мозговой оболочки. Используется интракраниальный подход (фронтальный или птериональный) с ушиванием или клеевым закрытием дефекта твердой мозговой оболочки. Костный дефект закрывается фрагментом аутокости свода черепа или полимерным трансплантатом. Необходимость в сочетанном применении интракраниального и экстракраниального (интраорбитального) подхода, о котором имеются сообщения в литературе, возникает крайне редко.

«Растущие» переломы костей черепа встречаются практически только у детей грудного и ясельного возраста. Обычно это результат травмы, сопровождающейся линейным переломом костей черепа, повреждением твердой мозговой оболочки. При этом твердая мозговая оболочка проникает между краями перелома и в результате пульсации мозга, ликвора происходит «раздвигание» краев костного дефекта. Формируется ликворная, мозговая или ликворно-мозговая грыжа. Темп роста перелома может быть различным: быстрым (в течение недель) или медленным (месяцы и даже годы).

Хирургические манипуляции направлены не только на устранение перелома костей черепа, но и на восстановление целостности твердой мозговой оболочки, ликвидацию ликворной или мозговой грыжи. Для подхода к костному дефекту используются линейные, S-образные или подковообразные разрезы мягких тканей. Надкостница сепарируется в стороны. Костные края дефекта выстоят над сводом черепа в виде вала или открытых дверей двустворчатого шкафа. Формируются и выпиливаются свободные костные лоскуты, выступающие над сводом черепа. Обычно приходится формировать этот лоскут отступя 1-1,5 см в стороны от места выстояния кости ибо дефект твердой мозговой оболочки располагается примерно на этом уровне. Выступающая экстракраниально ликворная или мозговая грыжа раздвигает линейный разрыв оболочки в стороны. Ликворная киста аспирируется. Нередко приходится прибегать к энцефалолизу с целью освобождения спаек между твердой и арахноидальной оболочками, которые фиксируют мозг в области дефекта твердой мозговой оболочки. При невозможности репозиции мозга, что обычно связано с формированием порэнцефальной полости в зоне ушиба мозга, используется пункция бокового желудочка, порэнцефальной кисты или люмбальная пункция для снижения внутрижелудочкового давления. Твердая мозговая оболочка ушивается наглухо или производится ее пластика апоневрозом, широкой фасцией бедра, пластическим материалом. Из Г-образных свободных костных лоскутов формируют плоские фрагменты путем из выпрямления, а при невозможности этого, путем распила на высоте гребня лоскута. В этом случае образуются два плоских свободных костных фрагмента из одного Г-образного. Костные фрагменты фиксируются к краям костного дефекта, нередко с зазорами. Надкостница укладывается на них и рана ушивается наглухо. Кроме обычного медикаментозного лечения в послеоперационном периоде назначается дегидратационная терапия, производятся разгрузочные люмбальные пункции.

Открытые оскольчатые переломы костей черепа без вдавления отломков в полость черепа и без повреждения твердой мозговой оболочки принципиально в хирургическом плане «ведутся» как открытые раны скальпа. Нежизнеспособные края раны иссекаются, удаляются инородные тела и гематомы. Рана многократно промывается теплым физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода. Гемостаз осуществляют коагуляцией, перевязкой кровоточащих артерий, перекисью водорода, тампонадой. Только мелкие свободные фрагменты кости подлежат удалению. Рана промывается дополнительно раствором антибиотика и ушивается наглухо с установкой подкожного дренажа. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-14 дней.

Открытые оскольчатые вдавленные непроникающие переломы костей черепа, в противоположность закрытым переломам, обычно не подлежат пластическому закрытию костного дефекта после удаления костных фрагментов. При незагрязненной ране - крупные костные фрагменты, связанные с надкостницей, после репозиции могут использоваться для уменьшения размеров костного дефекта. Мелкие и крупные костные фрагменты, не связанные с надкостницей, удаляются ввиду высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений. Рана ушивается наглухо с установкой трубчатого активного дренирования на 24-48 часов. При сильно загрязненных ранах через дренаж дополнительно вводятся местно антибиотики. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней.

Открытые оскольчатые вдавленные проникающие переломы костей черепа относятся к открытой ЧМТ и требуют устранения не только вдавления костных отломков, но и восстановления целостности твердой мозговой оболочки. При незначительных повреждениях оболочки и отсутствии признаков гематом, массивных поражений мозговой паренхимы оболочка ушивается наглухо. При размозжении, множественных повреждениях твердой мозговой оболочки осуществляют ее пластику апоневрозом, височной фасцией, широкой фасцией бедра или искусственной оболочкой. Пластике предшествует тщательная обработка субдурального пространства с удалением мелких костных фрагментов, инородных тел, гематом и промывание раствором антибиотика. Именно герметизация субдурального пространства при проникающих повреждениях является важнейшим моментом предупреждения менингитов, энцефалитов, эмпием, абсцессов мозга. Костные фрагменты удаляются без пластики костного дефекта. Кожа ушивается наглухо с установкой активного дренирования и промывания на 48 часов. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней. Вопрос о пластике костного дефекта ставится не ранее 6 месяцев после травмы.


 

Открытые приникающие ранения мозга у детей нередко являются результатом игр, падений на острые предметы (карандаши, палки, трубки, инструменты). Обычно повреждается верхнемедиальная или наружная часть крыши орбиты, реже височная кость. Дети нередко сами извлекают ранящий предмет и на коже остается маленькая ранка, на которую ребенок или родители могут не обратить должного внимания. Это приводит к тому, что обращение за помощью происходит поздно при развитии признаков отека мозга, формировании внутричерепных гематом, абсцессов. Проникающие ранения орбиты, не смотря на внешнюю минимальность повреждения, требуют значительной хирургической обработки. Если рана мягких тканей зажила без нагноения, ее дополнительно не обрабатывают. Подход к костному дефекту осуществляют через «здоровые» тка­ни. Производится косметический лобно-височный разрез, над полюсом лобной доли формируется костный лоскут и осуществляется экстрадуральный подход к месту костного дефекта. Костные фрагменты удаляются, рана многократно обрабатывается антисептиками. Если нет истечения ликвора, мозгового детрита, а по данным КТ, МРТ — внутричерепных гематом, инородных тел, костных фрагментов, абсцессов, то твердую мозговую оболочку не вскрывают. Пластику костного дефекта, учитывая его малые размеры и возможность инфицирования, не производят. Рану ушивают наглухо с установкой дренажа на 24 — 48 часов. При обнаружении повреждения твердой мозговой оболочки или инородных тел, внутричерепных гематом оболочку вскрывают Т- или Х-образно и осуществляют тщательную хирургическую обработку субдурального простран­ства и мозговой раны.

Повреждения венозных синусов твердой мозговой оболочки является грозным осложнением вдавленных переломов костей черепа. Ригидность стенок синусов приводит к зиянию места разрыва и массивным кровотечениям. Чаще повреждается верхний продольный синус ввиду своей протяженности, расположением на вершине свода черепа, но могут повреждаться сигмовидный, поперечный, реже прямой и пещеристый синусы. Проекционное расположение вдавленного перелома над синусом всегда чревато его повреждением. Поэтому при отсутствии значительного кровотечения или остановке его наружной тампонадой и давящей повязкой, оперативному вмешательству по устранению вдавленного перелома должна предшествовать тщательная подготовка. Она включает мероприятия по возмещению кровопотери, подготовке резерва крови и кровезаменителей, гемостатических материалов и материалов для возможной пластики дефекта синуса (гемостатическая губка, искусственная твердая мозговая оболочка, атравматический шовный материал). Устранение вдавленного перелома в проекции синуса требует особой осторожности, так как костный внедрившийся фрагмент может частично или полностью обтурировать место разрыва синуса, а при извлечении этого фрагмента часто возникает массивное кровотечение. Поэтому устранение вдавления осуществляется с наложения фрезевого отверстия с формированием костного лоскута, включающего все фрагменты вдавления или удаления фрагментов кости, располагающихся на периферии вдавления, вне проекции синуса. Синус должен быть достаточно широко обнажен для полноценной остановки кровотечения, а при необходимости и для пластики его дефекта. В последнюю очередь осторожно удаляется костный фрагмент, внедряющийся в стенку синуса. Кровотечение при небольших повреждениях синуса нередко удается остановить закрытием дефекта мышцей, гемостатической губкой, которые дополнительно фиксируются швами. Швы накладываются только на наружный листок стенки синуса. Дополнительное прижатие мышцы, губки может быть проведено лоскутами твердой мозговой оболочкой, выкроенной в виде фартука, из парасагитальных отделов с одной или с двух сторон. При двухсторонних лоскутах они сшиваются над синусом, при одностороннем — подшиваются к оболочке на противоположной стороне. С этой же целью может быть использован участок апоневроза, височной фасции или широкой фасции бедра. При линейных повреждениях синуса могут быть ушиты атравматическим швом с дополнительным применением гемостатической губки или мышцы. Все манипуляции по пластике дефекта стенки синуса требуют достаточно «сухого» операционного поля. Достичь этого обычно удается путем прижатия пальцем места дефекта с последующим применением небольших тампонов, турунд и медленным перемещением их для обнажения зоны манипуляций. Применяемые в плановой нейрохирургии методики с введением в синус раздувных временных баллонов, в неотложной нейрохирургии пока не нашли широкого распространения. Перевязка или клипирование возможно только передних отделов верхнего продольного синуса и латеральных отделов сигмовидного синуса. Выключение средних, а тем более задних отделов верхнего продольного синуса, центральных отделов сигмовидного синуса и других крупных венозных коллекторов ведут к грубой инвалидизации или смерти пациента. Возможно их только кратковременное выключение из кровотока для применения других методов остановки кровотечения, но это скорее жест отчаяния. При открытых повреждениях, сопровождающихся наружным кровотечением, требуется максимальная быстрота манипуляций по остановке кровотечения, восполнения кровопотери.

Вдавленные переломы с повреждением лобных пазух требуют особого подхода к их хирургической обработке. При открытых вдавленных переломах, ввиду высокого риска инфицирования, костные фрагменты подлежат удалению. Слизистая многократно обрабатывается антисептиками, отделяется от кости и удаляется или погружается в назофронтальный канал. При небольших повреждениях слизистая может быть ушита. Лобная пазуха тампонируется мышцей, засыпается антибиотиком и ушивается. Редко используется назофронтальное дренирование. При проникающих ранениях обязательна тщательная герметизация субдурального пространства. Сложности герметизации при распространении разрывов твердой мозговой оболочки на основании передней черепной ямы удается устранить путем применения клея. Ушивание и заклеивание дефекта с применением апоневроза или фасции обычно удается экстрадуральным подходом, но иногда приходится применять и экстра-интрадуральный подход. Ввиду высокого риска гнойно-воспалительных осложнений проводится массивная антибактериальная терапия. Пластика костного дефекта производится не ранее чем через 6 месяцев.

Переломы основания черепа, сопровождающиеся ликвореей, встречаются у детей относительно редко, что связано с высокой эластичностью костей основания черепа у них, и обычно обнаруживаются переломами свода черепа, переходящих на основание. Встречаются они в основном у детей школьного возраста. При разрыве твердой мозговой оболочки может возникать ликворея (назорея, оторея), которая у детей, как правило, самостоятельно прекращается на 3-7 сутки. «Самоизлечение» наступает благодаря пролабированию мозга в дефект твердой мозговой оболочки (мозговая пробка), развитию реактивных изменений в оболочках мозга. Способствует «самоизлечению» все мероприятия обеспечивающие снижение внутричерепного ликворного давления — положение в постели с поднятым головным концом, исключение настуживания, кашля, плача, эпилептических приступов, дегидратационная терапия, разгрузочные люмбальные пункции. Неэффективность этих мероприятий обосновывает применение длительного наружного люмбального дренирования. Использование в остром периоде ЧМТ внутреннего контролируемого дренирования (вентрикулоперитонеальное клапанное шунтирова­ние системой низкого давления), о котором иногда сообщают в литературе, нам кажется не оправданным. Высокая частота развития воспалительных внутричерепных осложнений при открытой ЧМТ значительно увеличивается при имплантации шунтирующей системы. Кроме того, установка систем низкого давления нередко приводит к развитию гипотензионного синдрома и значительной перестройке ликвороциркуляции, возникновению внутричерепных осложнений (гематомы, геморрагии) которые сами тре­буют хирургической помощи.

Переломы основания передней черепной ямы, сопровождающиеся ликвореей, значительно чаще чем переломы основания средней и задней черепной ям требуют хирургического вмешательства с пластикой дефекта твердой мозговой оболочки и кости. Для подхода к месту пластики используется бифронтальный разрез кожи на границе волосистой части головы, одно- или двусторонняя краниотомия, экстрадуральный доступ. Чем ближе перелом к площадке основной кости или задним отделам решетчатой пластинки, тем сложнее осуществить экстрадуральный доступ. Поэтому приходится осуществлять либо субдуральный, либо экстрасубдуральный подход. Для улучшения доступа и уменьшения травматичности тракции лобных долей используется люмбальная пункция с выведением значительного количества ликвора или люмбальное дренирование, а при субдуральном подходе — аспирация ликвора из базальных цистерн. При экстрадуральном подходе твердая мозговая оболочка элеватором осторожно отслаивается от основания черепа до полного обнажения места разрыва оболочки и перелома кости. При субдуральном и экстра-субдуральном подходе твердая мозговая оболочка вскрывается параллельно надбровным дугам. При двустороннем подходе оболочка вскрывается до верхнего продольного синуса. Последний перевязывается и пересекается вместе с серповидным отростком. При необходимости после коагуляции пересекаются обонятельные нервы. Для пластики дефекта твердой мозговой оболочки используют швы, клеевые композиции. При необходимости закрытия значительных дефектов оболочки применяют надкостницу, апоневроз, искусственную оболочку. Необходимости в закрытии зоны линейного перелома кости обычно нет, но при значительных размерах перелома производят тампонаду этой зоны мышцей на клею, клеевыми композициями или искусственными полимерными материалами (костный цемент, протакрил). Твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. Костный лоскут фиксируется, рана ушивается наглухо с применением подкожного дренажа или без него. Если была вскрыта лобная пазуха, требуется ее герметизация, что осуществляется подшиванием к твердой оболочке надкостничного или апоневротического фартука, использованием мышцы и клеевых композиций. В последние годы для герметизации дефектов твердой мозговой оболочки, пазух носа с успехом используется фибрин-тромбиновый клей.

Небольшие ликворные свищи могут быть с успехом закрыты трансназальным транссфеноидальным подходом с использованием эндоскопической техники. Клиновидная пазуха тампонируется мышцей, фибрин-тромбиновым клеем, а слизистая носа подклеивается. Эта методика также обоснована при переломах в области турецкого седла.

Все операции по поводу ликвореи целесообразно дополнить установкой длительного люмбального дренажа на 5-7 дней с целью снижения ликворного давления и предупреждения рецидива ликвореи.

При не установленной локализации ликвореи, при рецидивах ликвореи после хирургических вмешательств, при сочетании ликвореи с гидроцефалией обосновано применение люмбоперитонеального, вентрикулоперитонеального или вентрикулоатриарного клапанного шунтирования со средним давлением систем, которые проводятся после исключе­ния воспалительных изменений в ликворе и временной эффективности длительного закрытого люмбального дренирования.

Послеоперационное лечение требует активной антибактериальной терапии с целью предупреждения воспалительных осложнений.

Переломы основания черепа, сопровождающиеся «напряженной» пневмоцефалией, являются вариантом открытой проникающей ЧМТ, которая требует срочного хирургического вмешательства. Если обнаружение на краниограммах, КТ, МРТ наличие воздуха в полости черепа является просто подтверждением открытой проникающей травмы и часто не требует хирургической помощи, то воздух, создающий компрессию мозга, смещение его структур обосновывает устранение сдавления и закрытия «ворот» пассажа воздуха. Возникает «напряженная» пневмоцефалия при переломах основания черепа, ликворе, сочетающихся с клапанным подсасыванием воздуха в полость черепа. Хирургические манипуляции при «напряженной» пневмоцефалии идентичны устранению ликворного свища.

Переломы основания черепа с повреждениями черепных нервов встречаются у детей редко. Страдает, главным образом, зрительный нерв на внутриканальном отрезке в результате ушиба или сдавления отломками кости. Показаниями к декомпрессии зрительного нерва являются четко визуализированные на краниограммах, КТ, МРТ признаки сдавления нерва костными отломками, отсроченные прогрессирующие признаки ухудшения зрения.

Декомпрессия зрительного нерва производится путем субфронтального или птерионального доступа с рассечением и отслаиванием твердой мозговой оболочки на основании черепа в проекции зрительного канала. Удаляются костные отломки и практически вся верхняя стенка канала, включая кольцо твердой мозговой оболочки на границе внутричерепной и внутриканальных частей зрительного нерва. Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки проводится по всем правилам герметизации внутричерепного пространства.

Повреждения других черепных нервов (лицевого, тройничного, обонятельного, глазодвигательного, отводящего, блоковидного) при ЧТМ обычно является результатом прямой травмы в местах переломов или без них и не являются объектом хирургических манипуляций из-за малой их эффективности.


 

Огнестрельная ЧМТ у детей в последние десятилетия становится актуальнейшей проблемой в нейротравматологии. Связано это с учащением локальных военных конфликтов, терроризмом, криминализацией общества, наркоманией, ростом насилия, распространением огнестрельного оружия. В Медицинском Центре Лос-Анджелеса за 8-летний период наблюдали 105 детей с проникающими черепно-мозговыми огнестрельными ранениями, при этом только 4% составляли попытки самоубийства, 5% случайные ранения, а 76% являлись следствием насилия преступных группировок.

Современная классификация огнестрельных ранений строится на основе выделения вида огнестрельного оружия, степени поражения тканей головы (ранения мягких тканей головы с повреждением апоневроза или без него; непроникающие ранения с повреждением костей черепа, но без нарушения целостности твердой мозговой оболочки; проникающие ранения с различной характеристикой раневого канала — слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие), одиночного, множественного или сочетанного ранения.

Ранения мягких тканей головы относятся к легкой ЧМТ, все другие виды ранений — к тяжелой ЧМТ. Однако наличие неврологических нарушений при непроникающих ранениях и даже при ранениях мягких тканей головы говорит о тяжелой травме мозга в результате опосредованного воздействия кинетической энергии ранящего агента.

Также как при других видах ЧМТ, при огнестрельных ранениях, ведущее значение в достижении положительных результатов лечения принадлежит поддержанию адекватного уровня витальных функций организма на всех этапах лечения.

Огнестрельные ранения мягких тканей головы также как и в «традиционной» ЧМТ разделяются на закрытые, т.е. без повреждения апоневроза, и открытые с нарушением его целостности. Принципы хирургической обработки этих ран не отличаются от обработки бытовой, производственной или спортивной травмы. Асептика, антисептика, удаление инородных тел и гематом, остановка кровотечения. Сложности возникают при слепых, касательных и множественных ранениях, когда поиски инородных тел, ранящих снарядов сопряжены с большими трудностями. Помощь в определении количества и расположения их оказывает полноценное рентгенологическое обследование пациента до операции. Принципиальной необходимости в удалении всех мелких металлических тел нет, так как сложности их поиска, множественность расположения, трудности удаления и травматичность манипуляции себя не оправдывают. Подлежат рассечению все слепые раны мягких покровов головы, сквозные раны с длинным раневым каналом. Удаляется содержимое раневого канала (инородные тела, некротические ткани, гематомы), рана многократно промывается антисептиками и ушивается наглухо. Частота гнойно-воспалительных осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей головы не высока. Антибактериальная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Огнестрельные непроникающие черепно-мозговые ранения характеризуются частым несоответствием видимых проявлений ранения и внутричерепными повреждениями. Поэтому пациенты с огнестрельными непроникающими черепно-мозговыми ранениями после стабилизации витальных функций и остановки кровотечения, требуют тща­тельного дообследования (УЗИ, краниография, КТ). При отсутствии внутричерепных повреждений, требующих ревизии эпи-субдурального пространства, хирургическая обработка раны проводится как при открытых загрязненных непроникающих повреждениях. Удаляются инородные тела, свободные фрагменты кости, гематомы, производится тщательный гемостаз, многократное промывание раны физиологическим раствором и антисептиками. Стремление к удалению всех мелких инородных металлических тел из мягких тканей не оправдано. Рана ушивается наглухо с установкой трубчатого активного дренирования на 24-48 часов. Через дренаж дополнительно вводятся антибиотики. Активная антибактериальная терапия проводится в течение 10-14 дней.

При необходимости манипуляций в полости черепа доступ осуществляется вне раневой поверхности.

Огнестрельные проникающие черепно-мозговые ранения обрабатываются по принципам плановой нейрохирургии — линейные разрезы, применение микрохирургической техники использование первичной реконструкции. Обработка входного отверстия во многом определяется характером повреждения кости. При небольших входных дефектах кости, что имеет место при ранениях самодельным и пневматическим оружием, при осколочных ранениях, чаще применяют костно-пластическую трепанацию. Это связано с высокой вероятностью проведения первичной пластики. При пулевых ранениях со значительными многооскольчатыми переломами кости используется резекционная трепанация.

Твердая мозговая оболочка широко вскрывается подковообразным или Н-образным разрезом, края разреза берутся на лигатуры и приступают к обработке мозгового раневого канала. Крупные костные отломки обычно располагаются поверхностно (глубина проникновения не превышает 2 см) и удаляются промыванием физиологическим раствором, окончатым пинцетом достаточно легко вместе с мозговым детритом и гематомами. Опасность представляют костные отломки, внедряющиеся в синусы твердой мозговой оболочки. Их удаление требует соответствующей подготовки для пластики синуса и восполнения возможной кровопотери. Глубже в раневом канале (на глубине до 5 см) могут располагаться мелкие костные фрагменты, которые также требуют удаления. Для этого применяют промывание раневого канала физиологическим раствором, осторожную аспирацию мозгового детрита. Хорошо зарекомендовал себя метод «тугого» заполнения раневого канала фибриноген-тромбиновой смесью. Организующийся слепок фибрина содержит мозговой детрит, инородные тела, что обеспечивает хорошую санацию раневого канала при извлечении слепка. Ревизия раневого канала проводится поэтапно на глубину 1,5-2 см. Удаление костных фрагментов, мозгового детрита и гематом является основной целью хирургической обработки огнестрельной проникающей черепно-мозговой раны, так как именно они являются главной причиной формирования гнойно-воспалительных очагов в мозге. Инородные металлические тела (пули, дробь, осколки мин) удаляются по ходу ревизии раневого канала. Металлические тела эффективно удаляются с применением штифт-магнитов. Однако, при расположении металлических тел в глубинных структурах мозга, что часто наблюдается при слепых проникающих ранениях, от их поиска и удаления целесообразнее отказаться. Раневой канал дренируется двумя трубками или двухпросветной трубкой для длительного активного промывания на 3-5 дней. Твердая мозговая оболочка ушивается или производится ее пластика фрагментом апоневроза, надкостницы или широкой фасции бедра. При радикальной хирургической обработке раны и отсутствии выраженного отека мозга, выпиленный костный лоскут устанавливается на место и фиксируется костными швами. При применении резекционной трепанации пластики костного дефекта не проводят и рану ушивают наглухо. Сильное загрязнение раны обосновывает активное дренирование подапоневротического и эпидурального пространства. Активная антибактериальная терапия на 10-14 дней с контролем ликвора и его посевами на стерильность.

В случаях формирования массивных внутричерепных гематом при огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранениях кроме обработки раневого канала возникает необходимость в удалении гематом. Операционный поход к ним целесообразно осуществлять отдельным разрезом через неповрежденные ткани, обеспечивающим оптимальные условия для удаления гематом.


 

Ушибы головного мозга у детей относительно редко являются объектом хирургического лечения. Только тяжелые ушибы мозга, сопровождающиеся выраженным отеком мозга, дислокацией его структур и выраженным повышением внутричерепного давления требуют хирургической помощи. Чаще тяжелые ушибы-размозжения встречаются у детей в школьном возрасте и сочетаются с вдавленными переломами костей черепа, внутричерепными гематомами. На нашем материале ушибы головного мозга, подвергнутые хирургическому лечению, составили 20% всех наблюдений, оперированных по поводу ЧМТ. Среди них 85% были школьниками.

Тактика и подходы к лечению ушибов головного мозга за последние десятилетия претерпели значительных изменений. Имевший место радикализм (раннее удаление очагов ушиба в пределах «здоровой», неизмененной мозговой ткани), сменился более осторожным и бережным подходом (удаление только мозгового детрита при развитии выраженного дислокационно-гипертензионного синдрома). В детской нейротравматологии всегда сохранялся более консервативный подход к лечению очагов ушиба-размозжения мозга и только ушибы мозга со сдавленем подлежали хирургическому лечению.

Современные взгляды на патогенез и течение очаговых ушибов мозга обосновывают проведение оперативного вмешательства, направленного на устранение сдавления мозга. Обычно используется костно-пластическая трепанация, которая при необходимости может быть закончена удалением костного лоскута, т.е. переведена в резекционную. При многооскольчатых вдавленных переломах планово может применяться резекционная трепанация. У новорожденных и детей грудного возраста трепанация может быть проведена без наложения фрезевых отверстий. Для этого разрез мягких тканей производится с захватом зоны будущего костного шва (коронарного, ламбдовидного, височного). В этой области отделяется твердая мозговая оболочка от кости и ножницами производится формирование подковообразного, прямоугольного или круглого костного, костно-апоневротического или кожно-костного лоскута.

Выбор оперативного доступа определяется локализацией очагов ушиба-размозжения мозга и планируемым объемом манипуляций на мозге. Для доступа к лобной доле разрез мягких тканей проводится в лобно-височной одноименной стороны с заходом на противоположную сторону по краю волосистой части головы. Фрезевые отверстия накладываются на границе лобной и височной долей, а также в лобной области парасагитально. Для ревизии обеих лобных долей используют бифронтальный разрез с формированием единого костного лоскута либо двух лоскутов с сохранением костного мостика над сагитальным синусом. Фрезевые отверстия в парасагитальной области и области лобной пазухи накладываются в последнюю очередь ввиду возможного кровотечения и необходимости быстрого «отбрасывания» костного лоскута, а также возможного инфицирования при повреждении слизистой пазухи. Наложение фрезевого отверстия над синусом таит риск его повреждения. Для подхода к височной области применяют подковообразный разрез мягких тканей в височно-теменной области с проекционным расположением слухового прохода по средине разреза. Костный лоскут формируют из 4 фрезевых отверстий. Для ревизии базальных отделов височной доли приходится дополнительно скусывать книзу чешую височной кости до основания черепа. Для подхода одновременно к лобной и височной долям используют клюшкообразный разрез, начинающийся в височной области и доходящий в лобной области за среднюю линию противоположной стороны. Для выпиливания костного лоскута накладывается 5-6 фрезевых отверстий. При наличии пневмо- или электротрепана достаточно наложения одного фрезевого отверстия для образования лоскута любых размеров и конфигураций.

Твердая мозговая оболочка вскрывается подковообразным или Н-образным разрезом с подшиванием ее краев и взятии их на лигатуры. Это уменьшает риск значительного отслаивания оболочки от кости и формирования эпидуральных гематом. Крестообразные разрезы твердой мозговой оболочки менее эффективны ввиду уменьшения зоны визу­ального контроля мозга. Область ушиба-размозжения мозга обрабатывается путем отмывания мозгового детрита и осторожной его аспирацией. Гемостаз осуществляется биполярной коагуляцией, прижатием кровоточащих сосудов марлевыми турундами, смоченными в физиологическом растворе или перекиси водорода. Применение перекиси водорода крайне нежелательно на коре мозга из-за возможного формирования эпилептогенных очагов. При отсутствии значительного пролабирования мозга в рану твердая мозговая оболочка ушивается наглухо с установкой отточно-приточной или отточной системы на 1-3 дня. Костный лоскут укладывается на место и фиксируется 3-4 костными швами. Смешается на место надкостница, ушивается апоневроз и кожа. У детей младшего возраста мягкие ткани ушиваются в один слой. При выраженном отеке-набухании мозга возникает необходимость в пластике твердой мозговой оболочки для герметизации субдурального пространства и создания резервного пространства для исключения сдавления мозга. Для этих целей используют апоневроз, широкую фасцию бедра, реже искусственную твердую мозговую оболочку. При этом костный лоскут удаляется, накладывается глухой шов. Активная антибактериальная терапия на 10-14 дней с контролем ликвора и его посевами на стерильность.


 

Внутричерепные гематомы нередко являются объектом хирургических манипуляций в детской нейротравматологии. На нашем материале они составили половину наблюдений со сдавлением головного мозга и 15% наблюдений всей тяжелой ЧМТ у детей.

Эпидуральные гематомы являются одним из самых частых видов гематом у детей. На нашем материале они составили 21% всех внутричерепных гематом у детей. Эпидуральные гематомы формируются при повреждении оболочечных артерий (эпидуральные гематомы с более агрессивным клиническим течением), повреждении стенок синусов, оболочечных или диплоических вен (эпидуральные гематомы с более мягким клиническим течением). Как уже указывалось, эпидуральные гематомы чаще возникают при переломах костей черепа, а у детей младшего возраста нередко сочетаются с поднадкостничными кровоизлияниями. При своевременном хирургическом вмешательстве до развития коматозного состояния летальных случаев обычно не наблюдается. «Запоздалая» хирургическая помощь сопровождается почти 10% летальностью.

Основная масса больных с эпидуральными гематомами требует неотложной хирургической помощи. Консервативному лечению могут быть подвергнуты дети только при небольших эпидуральных гематомах (супратенториальные — объемом до 20-30 мл, субтенториальные — объемом до 10-20 мл) без признаков нарастания компрессии и дислокации мозга, при смещении М-эхо до 5 мм и отсутствии признаков нарастающих нарушений ликвороциркуляции. Однако вероятность декомпенсации состояния у этих детей достаточно высока и может произойти в любой момент на протяжении 7-10 дней после травмы. Именно поэтому консервативное лечение эпидуральных гематом возможно только в условиях хорошо оснащенных нейрохирургических стационаров, позволяющих в любое время суток произвести дополнительное обследование (УЗИ, КТ, МРТ) и при необходимости предпринять ургентное вмешательство.

Удаление эпидуральных гематом обычно осуществляется с применением костно-пластической трепанации и размерами трепанационного окна, обеспечивающего удаление гематомы и остановку кровотечения. Только при открытых загрязненных повреждениях и при многооскольчатых мелких переломах применяют резекционную трепанацию. Учи­тывая, что у детей эпидуральные гематомы редко распространяются за границы костных швов, площадь трепанации, как правило, небольшая. Это позволяет широко использовать линейные и S-образные разрезы мягких тканей. При выраженном повышении внутричерепного давления и наложении фрезевого отверстия в зоне расположения гематомы происходит спонтанное выделение части гематомы, что обеспечивает некоторое уменьшение компрессии мозга. После трепанации с помощью аспирации и отмывания удаляется основной объем гематомы. Фиксированные к твердой мозговой оболочке сгустки крови осторожно удаляются мозговым шпателем и ложкой. Не следует стремиться к удалению плотно фиксированных к оболочке отдельных сгустков крови ввиду возможного возобновления кровотечения. Нередко удается обнаружить источник кровотечения, формирующий эпидуральную гематому, по кровоточащему или свежетромбированному сосуду. Ветви оболочечной артерии коагулируются, клипируются или перевязываются после прошивания оболочки вместе с кровоточащей артерией. Диффузные кровотечения останавливаются коагуляцией, перекисью водорода, гемостатической губкой. С целью профилактики рецидива эпидуральной гематомы твердая мозговая оболочка подшивается по краям трепанационного окна с фиксацией за кость или апоневроз. При фиксации оболочки за кость используют отверстия, наложенные для фиксации костного лоскута. При значительном реляпсе оболочки дополнительно осуществляют дополнительное подшивание ее в центре трепанационного окна с фиксацией за кость через два небольших фрезевых отверстия. Отточная или промывная система устанавливается эпидурально на 24 часа. Рана ушивается наглухо.

Субдуральные гематомы встречаются у 8-10% пострадавших детского возраста с тяжелой ЧМТ. Нередко гематомы «захватывают» несколько долей мозга, распространяются в межполушарную щель. Острые субдуральные гематомы характерны для тяжелой травмы, а хронические для относительно легкой. Кроме того, у детей младшего возрасти наличие травмы в анамнезе при хронических субдуральных гематомах часто вообще установить не удается. Тип течения субдуральных гематом определяется множеством факторов: тяжесть травмы и наличие сопутствующего ушиба мозга; калибр, количество и тип поврежденных сосудов; свертывающие возможности крови; выраженность повышения внутричерепного давления в ответ на травму; преморбидный фон и многое другое.

Общепризнанно, что при острых субдуральных гематомах, чем раньше произведена операция, тем лучше результаты. Это связано с быстрым темпом увеличения гематомы, смещения мозговых структур и ущемлением, сдавлением ствола мозга. Консервативному лечению острые субдуральные гематомы подлежат только в тех случаях, если состояние пациентов вполне компенсированное (без признаков нарушения сознания и нарастания очаговых неврологических проявлений), при толщине гематом до 10 мм, смещении М-эхо до 3 мм, объеме гематом до 40 мл, отсутствии сдавления базальных цистерн, при повышении внутричерепного давления менее 20 мм Hg. Во всех других слу­чаях острых субдуральных гематом показано срочное хирургическое вмешательство.

Для удаления острых субдуральных гематом, учитывая их размеры, требуется широкая краниотомия. Используются большие линейные, S-образные, подковообразные разрезы мягких тканей. Применение одного или нескольких фрезевых отверстий для удаления острых субдуральных гематом, как правило, оказывается неоправданным, потому что эти гематомы представлены в основном сгустками крови. Предпочтение отдается костнопластической трепанации. Твердая мозговая оболочка обычно синюшного цвета, плохо передает пульсацию мозга. Она вскрывается подковообразно основанием к базису или верхнему продольному синусу. Возможен и Н-образный ее разрез. Края оболочки берутся на лигатуры. Удаление гематомы, представленной в виде сгустков, проводят путем аспирации и отмывания. При распространении гематомы за пределы трепанационного окна периферические участки удаляются активным отмыванием и осторожным выделением мозговым шпателем. Удаляются также подлежащие участки размозжения мозга. Гемостаз с использованием биполярной коагуляции, марлевых тампонов с физиологическим раствором, гемостатической губки. При отсутствии пролабирования мозга твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, костный лоскут укладывается на место и фиксируется костными швами. Значительного реляпса мозга обычно не бывает, но при его возникновении обосновано подшивание твердой мозговой оболочки по краям костного дефекта для предупреждения развития в по­слеоперационном периоде эпидуральных гематом. Если после удаления основной массы гематомы остаются небольшие участки ушиба мозга, фрагменты гематомы, субдуральное пространство целесообразно дренировать трубчатыми дренажами для отмывания продуктов распада на 24-48 часов. Трубки выводятся из раны через контрапертуры на расстоянии 3-5 см от основного разреза с фиксацией их за кожу. При пролабировании мозга в дефект твердой мозговой оболочки производится пластика ее апоневрозом, широкой фасцией бедра, искусственной оболочкой и костный лоскут удаляется. Это позволяет уменьшить компрессию мозга и предупреждает развитие грубого рубцового процесса. Разрез мягких тканей ушивается послойно наглухо.

У детей младшего возраста в ряде случаев возможно частичное удаление острых субдуральных гематом более щадящим способом — путем пункционной аспирации. Обычно это удается детям в возрасте до 6 месяцев, пока не произошла оссификация костных швов. Пункционная методика не позволяет удалить все содержимое гематомы, но за счет аспирации ее жидкой части уменьшает в какой-то степени компрессию мозга. Эта методика обоснована при крайне тяжелом состоянии больного и как первый этап хирургического лечения.

В младшей возрастной группе используется также методика линейной краниотомии, которая является достаточно щадящей. Для ревизии лобно-теменно-височной области разрезы мягких тканей производят в проекции коронарного шва, отступя 3-4 см от сагиттального шва. Рассекаются надкостница и соединительно-тканные перемычки между костями. Края кости могут быть разведены крючками в стороны или производится экономная линейная резекция кости (2х1 см). После этого линейным разрезом вскрывается твердая мозговая оболочка и удаляется гематома. Для ревизии задних отделов супратенториальных пространств используется линейная краниотомия в проекции ламбдовидного шва.

Совершенно иные подходы к хирургическому лечению хронических субдуральных гематом. Имевшие место многие годы стремление к радикальному удалению хронических субдуральных гематом вместе с капсулой, признано не оправданным ввиду травматичности вмешательств, большого числа рецидивов гематом и осложнений. Наибольшее распространение имеет методика удаления хронических субдуральных гематом через фрезевые отверстия с дренированием полости гематомы. Модификацией этой методики является twist-drill краниостомия, предложенная в 1977 году T. Tabaddor и K. Shulman , при которой вместо фрезевого отверстия накладывается более узкое отверстие тонким сверлом (4-6 мм).

У детей наложение фрезевых отверстий или twist-drill краниостомия производится под общим обезболиванием. Накладывается одно или два отверстия, твердая мозговая оболочка вскрывается вместе с наружным листком капсулы гематомы и в ее полость вводятся дренажи. Дренажи через контапертурный разрез выводятся наружу и фиксиру­ются к коже. Первично гематома опорожняется частично во избежание повторных кровотечений. Дренажи подключаются к закрытой системе, обеспечивающей пассивный или активный отток содержимого гематомы. Для пассивного дренирования приемный резервуар (стерильный флакон) устанавливаются на уровне головы и содержимое гематомы постепенно, за счет внутричерепного давления, выдавливается в приемное устройство. Для активного дренирования, то есть для создания отрицательного давления в дренажной системе, приемный резервуар располагается на 20 — 30 см ниже уровня головы или применяются вакуумные дренажи типа Редон, Джексон-Пратта. Установка длительного дренажа требует постоянного контроля проходимости, так как она может обтурироваться сгустками крови. Для предупреждения этого осложнения часто используется методика активного промывания полости гематомы физиологическим раствором. При этом обязателен строгий контроль объема вводимой жидкости и оттекаемого содержимого во избежание ятрогенной дополнительной компрессии мозга. После санации содержимого гематомы активный дренаж переводят в пассивный. Сроки дренирования определяются скоростью «расправления» мозга и обычно ограничиваются 3 - 5 днями. Объем гематомы и степень «расправления» мозга контролируется НСГ, КТ, МРТ. При выраженных атрофических изменениях, что нередко наблюдается у детей, при длительном существовании гематомы «направление» мозга может затягиваться на многие месяцы. В этих случаях ставится вопрос о длительном внутреннем дренировании гидром путем установки субдуро-перитонеального шунта с клапанной системой на низкое давление или субдуро-субгалиального шунтирования. Принципиально возможно применение для этих операций бесклапанного шунтирования (силиконовая трубка), но мы отдаем предпочтение клапанным системам, что после сообщения полости гидром с субарахноидальным пространством позволяют регулировать объем сброса, а при необходимости его активизировать. Кроме того, они обеспечивают контроль проходимости системы путем наружного нажатия на насос.

Реже используется имплантация резервуара Ommaya, с повторными его пункциями и аспирацией 15-25 мл содержимого гематомы. После «расправления» мозга резервуар удаляется.

Все указанные методики внутреннего дренирования имеют одно главное преимущество. Они значительно уменьшают риск гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с наружным дренированием, обслуживание которого у детей, особенно младшего возраста, крайне затруднительно.

У детей младшего возраста удаление хронических субдуральных гематом возможно также без традиционной трепанации черепа. Используются пункционные методики введения катетеров через иглу, введенную в зоне большого родничка или формирующегося шва. Дальнейшая тактика не отличается от применения фрезевых отверстий или twist-drill краниостомии. В редких случаях удается эвакуировать хронические субдуральные гематомы путем многократных пункций и аспираций.

Все виды оперативных вмешательств, связанные с длительным дренированием или имплантацией шунтирующих систем, требуют активного антибактериального «прикрытия» в течение 7-10 дней.

В последние годы получает распространение методики эндоскопического удаления хронических субдуральных гематом. Используются однопортальные подходы с примене­нием гибких эндоскопов или бипортальные и мультипортальные подходы с применением жестких эндоскопов. Эти операции полностью оправдывают себя при многокамерных гематомах, позволяют произвести рассечение мембраны (капсулы) гематомы на ее периферии, то есть соединить полость гематомы с субарахноидальными пространствами, что обеспечивает более быстрое рассасывание остатков крови, «склеивание» наружного и внутреннего листков гематомы, предупреждает развитие рецидивов.

Как уже отмечалось, особую группу хронических субдуральных гематом составляют травматические хронические субдуральные гематомы у детей, ранее подвергнутые шунтирующим операциям. Тактика и техника их лечения отличается от традиционных методик. Это связано главным образом с двумя факторами: краниоцеребральной диспропорцией и наличием дренажной системы, нивелирующей повышение внутричерепного давления.

Клинические проявления этих гематом обычно отсроченное. Мы наблюдали только один случай тяжелой ЧМТ в результате дорожно-транспортного происшествия с переломом костей свода черепа, субдуральной гематомой и внутрижелудочковым кровоизлиянием, при которой ребенок сразу после травмы находился в крайне тяжелом состоянии. Во всех других наблюдениях имели место хронические субдуральные гематомы со светлым промежутком от 25 до 48 дней. Толщина гематом достигала 12 — 26 мм, резко сдавливая желудочек мозга на своей стороне и дислоцируя срединные структуры на 15 — 25 мм. Состояние пациентов при этом оставалось относительно компенсированным.

Для лечения хронических субдуральных гематом у детей, ранее подвергнутые шунтирующим операциям, широко используются малоинвазивные технологии их удаления — многократные пункции, дренирование. Если величина внутричерепного давления достаточная, а капсула гематомы не очень плотная, без признаков оссификации, то этих методов вполне достаточно для удаления жидкой части гематомы. Необходимости в удалении капсулы гематомы не возникает. При наличии выраженных атрофических изменениях в мозге, при установке во время шунтирующей операции системы на низкое давление, при плотной капсуле гематомы эффективность аспирационных методик снижается. Приходится применять методики, повышающие ликворное давление. Используется гидратация пациента, положение в постели с опущенной головой на фоне наружного дренирования гематомы. Безуспешность этих мероприятий обосновывает более активную тактику лечения.

Для повышения внутричерепного ликворного давления нами разработана и апробирована на практике методика временного полного или частичного пережатия дистального катетера дренирующей системы. Она заключается в чрезкожном проведении лигатуры под катетером на грудной клетке с завязыванием лигатуры на марлевом тампоне, уложенным на кожу. Степень пережатия катетера определяется по легкости прокачивания насоса (помпы) системы — при полном пережатии помпа становится «тугой», при частичном — увеличивается сопротивление при нажатии. Данная методика позволяет в любой момент откорректировать степень увеличения внутрижелудочкового давления, что крайне важно у «шунт-зависимых» пациентов, у которых нарушение дренажной функции системы может быстро приводить к декомпенсации состояния. При недостаточ­ном эффекте этих мероприятий ставится вопрос о реимплантации ликворошунтирующей системы на более высокое давление, о субдуро-субгалиальном шунтировании, об одновременном внутреннем дренировании желудочков мозга и полости гематомы (вентрикуло-абдоминальное и субдуро-абдоминальное, вентрикуло-кардиальное и субдуро- кардиальное, вентрикуло-абдоминальное и субдуро-субгалиальное шунтирование). При этом давление в системе дренирующей гематому должно быть ниже, чем давление в системе дренирующей ликвор из желудочков мозга.

Большие сложности возникают при решении вопросов выбора тактики лечения и хирургических манипуляциях при травматических хронически оссифицирующихся субдуральных гематомах у детей, ранее подвергнутых шунтирующим операциям. Очень часто клинических проявлений у этих больных почти нет, несмотря на огромные раз­меры гематом. Кранио-церебральная диспропорция и шунтирующая система полностью нивелируют дополнительный внутричерепной объемный процесс. Если отсутствуют гипертензионные появления, нет очаговых проявлений, связанных с гематомой, вопрос об активной хирургической тактике не ставится. При их наличии предпринимаются пункционные и дренирующие методики уменьшения объема гематом, но, к сожалению, они мало эффективны, так как капсула гематомы настолько плотная, что даже после опорожнения гематомы объем ее не уменьшается. Это обосновывает применение широких костно-пластических трепанаций с раздроблением и удалением основного объема капсулы гематомы. Наружный листок капсулы при этом удаляется достаточно легко, а внутренний листок часто интимно спаян с арахноидальной оболочкой, что затрудняет его удаление без значительной травматизации мозга. Нами апробирована методика, как тотального удаления капсулы хронической оссифицирующейся субдуральной гематомы, так порциального удаления внутреннего ее листка. Последняя заключается в том, что после удаления наружного листка внутренний листок фрагментируется без полного удаления. При этом появляется мобильность этих фрагментов, позволяющая мозгу «расправиться». Определенные сложности возникают только при выделении периферических отделов капсулы гематомы, где они наиболее плотные и представлены в виде клюва птицы. Для их удаления используются тонкие костные кусачки, диссекторы. Очень важным моментом является создание хорошего сообщения субарахноидального пространства с полость опорожненной гематомы. Объем, создаваемый оставшимися фрагментами оссифицирующейся гематомы в полости черепа, минимален и не создает повышения внутричерепного давления. Кроме того, у ряда больных при хорошем пассаже ликвора мы наблюдали резорбцию таких фрагментов через 1,5 — 2 года.

Близки к хроническим субдуральным гематомам по тактике хирургического лечения субдуральные гигромы и, так называемые, смешанные субдуральные скопления, обусловленные скоплением ликвора и крови в субдуральном пространстве. Хирургическое лечение обосновано в том случае, если имеются признаки компрессии мозга и повышения внутричерепного давления. Тактика лечебных мероприятий строится от простого к сложному, от менее травматичных манипуляций к более травматичным. По­этому лечение начинают с аспираций. При их недостаточной эффективности переходят к дренированию или шунтированию. Необходимость в широких краниотомиях возникает крайне редко.


 

Внутримозговые гематомы у детей встречаются редко. На нашем материале они составили 5% всех внутричерепных травматических гематом. При сопутствующих тяжелых ушибах мозга они имеют острый тип клинических проявлений, при ушибах легкой-средней степени тяжести или при их отсутствии внутримозговые гематомы могут протекать по подострому типу. В зависимости от распространения выделяют поверхностные и глубинные гематомы больших полушарий мозга, гематомы мозжечка и ствола мозга. Чаще при ЧМТ внутримозговые гематомы обнаруживаются у детей школьного возраста, в более младшем возрасте — в виде исключения.

Собственно внутримозговой гематомой считается скопление крови объемом, превышающим 5 мл, и вызывающее сдавление и дислокацию мозга. Более мелкие кровоизлияния относятся к точечным и не являются объектом хирургических манипуляций. Гематомы следует дифференцировать с геморрагическими ушибами мозга, образующиеся в результате пропитывания (имбибиции) кровью очага повреждения.

Хирургического лечения требуют внутримозговые гематомы, превышающие объем более 30 мл и сопровождающиеся грубыми нарушениями сознания (менее 9 баллов по шкале комы Глазго), очаговыми неврологическими нарушениями, смещением М-Эхо более чем на 5 мм, признаками дислокации мозговых структур и компрессии базальных цистерн. Объем хирургических манипуляций определяется локализацией кровоизлияния, содержимым гематомы, состоянием пациента и наличием сопутствующего ушиба-размозжения мозга.

Острые гематомы ствола мозга, как правило, сопровождаются крайне тяжелым состоянием больных с выраженными витальными нарушениями и не являются объектом хирургического вмешательства. Хронические гематомы ствола мозга могут быть удалены с применением микрохирургической методики плановых операций на стволе мозга.

Кортикальные и субкортикальные гематомы в области больших полушарий мозга, обычно сочетающиеся с ушибами мозга в зоне гематомы, подлежат удалению. Для подхода к гематоме применяется костно-пластическая трепанация. При резком напряжении твердой мозговой оболочки до ее вскрытия обоснована пункция гематомы и аспирация жидкого содержимого гематомы мозговой канюлей. Это позволяет иногда удалить до 1/3 — 1/2 объема гематомы. После этого подковообразно или Н-образно вскрывают оболочку, удаляют путем отмывания и аспирации очаг ушиба-размозжения мозга. Нередко при этом в рану начинает поступать содержимое гематомы, которое удаляется также отмыванием и аспирацией. Мозговую рану расширяют шпателями, удаляют пристеночные свертки крови. Гемостаз осуществляют с применением биполярной коагуляции, перекисью водорода, гемостатической губкой. В случае отсутствия значительных повреждений мозга проекционно над гематомой или вне функционально важной зоне после коагуляции рассекают кору, шпателями формируют канал к гематоме. При значительном пролабировании мозга, до рассечения коры, целесообразна попытка уменьшения объема гематомы путем ее пункции и аспирации. После удаления гематомы и тщательного гемостаза полость дренируется трубками для активного промывания на 24-38 часов. Твердая оболочка ушивается, костный лоскут укладывается на место и фиксируется. В случае значительного пролабирования мозга производится пластика твердой мозговой оболочки и костный лоскут удаляется. Разрез мягких тканей ушивается наглухо.

При глубинном расположении гематом, а также у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, оправдано проведение пункционного удаления гематомы. Для этого накладывается фрезевое отверстие, после коагуляции рассекается твердая мозговая оболочка, коагулируется кора в функционально мало значимой области и мозговой канюлей пунктируется полость гематомы. Применение тонких игл (люмбальная игла) не оправдано, так как она практически сразу «забивается» сгустками крови. Для увеличения объема аспирированной гематомы применяется осторожное промывание физиологическим раствором (объем вводимой жидкости не должен превышать объем аспирированного содержимого гематомы). Многократное применение этого приема значительно увеличивает объем удаления внутримозговой гематомы.

Нашли распространение и методы эндоскопического удаления внутримозговых гематом, которые при малой травматичности обеспечивают визуальный контроль манипуляций и позволяют удалить гематомы достаточно радикально. Используются для этого монопортальные, бипортальные и мультипортальные подходы, жесткие и гибкие эндоскопы. Огромные преимущества эндоскопических методик отмечается при удалении глубинных гематом, участки которых находятся вне зоны прямого визуального контроля. Для этого, после удаления части гематомы, ее полость заполняется физиологическим раствором и с помощью эндоскопов с разными углами обзора операционного поля производится эндоскопическая инспекция. Это позволяет обнаружить остатки гематомы, провести их удаление и тщательный гемостаз. Радикальность удаления при этом достигает 95%. Разные углы обзора, увеличение в 10-15 раз, возможность манипуляций вне зоны прямой видимости и малая травматичность делают эндоскопические методики весьма перспективными, но требуют дорогостоящего оборудования и практических навыков их применения.

Находят применение в хирургии внутримозговых гематом и стереотаксические методики оперативных подходов, обеспечивающие в сочетании с КТ минимизацию травмы мозга и высокую радикальность удаления.

Внутрижелудочковые гематомы в результате травмы у детей встречаются редко и, как правило, являются составляющим компонентом множественных гематом или следствием прорыва внутримозговой гематомы в желудочки мозга. Учитывая, что пострадавшие с внутрижелудочковыми гематомами обычно находятся в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций, объем хирургических манипуляций ограничен.

При массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях, сопровождающихся расширением желудочков мозга и внутричерепной гипертензией, обосновано проведение вентрикулопункции с установкой закрытого наружного дренирования и промыванием желудочков физиологическим раствором. Только острая окклюзия ликворных путей на уровне межжелудочкового отверстия Можанди или тампонада сгустками крови III желудочка с окклюзией водопровода мозга являются основанием для прямой вентрикуло­томии и удаления гематомы. Для подхода к желудочку мозга, если отсутствует зона размозжения, применяется энцефалотомия через средне лобную извилину. После удаления гематомы полость желудочка дренируется с использованием закрытого наружного дренирования, рана ушивается наглухо.

Множественные внутричерепные гематомы в зависимости от локализации и взаимного расположения разделяются на поэтажные (односторонние, располагающиеся одна над другой), по соседству (односторонние, располагающиеся в разных отделах полушария), двусторонние (расположенные в разных полушариях) и супра-субтенториальные. В противоположность внутримозговым и внутрижелудочковым гематомам множественные гематомы у детей встречаются достаточно часто, составляя около 10% всех травматических внутричерепных гематом у детей. На нашем материале они составили 13% внутричерепных гематом. Множественные гематомы обычно возникают при очень тяжелой травме, чаще травме ускорения, но у детей младшего возраста двусторонние субдуральные гематомы могут возникать и при относительно легкой травме. Клиническое течение множественных травматических внутричерепных гематом обычно острое и только у детей множественные хронические субдуральные гематомы могут протекать по хроническому типу.

Подходы к хирургическому лечению множественных гематом определяются их раздельным и суммарным объемом, локализацией, тяжестью состояния и множеством других факторов. Удалению подлежат гематомы, определяющие компрессию мозга, дислокацию его структур и, следовательно, тяжесть состояния и исход. Это может быть удаление одной, двух и даже трех гематом. «Поэтажные» гематомы обычно удаляются одномоментно. При решении вопроса удаления гематом «по соседству», двусторонних и супра-субтенториальных гематом объем операции определяется строго индивидуально с учетом отмеченных факторов и максимальной минимизацией травматичности манипуляций. Поэтому нередко костнопластические и резекционные трепанации при острых оболочечных гематомах сочетаются с пункционными методиками удаления внутримозговых и внутрижелудочковых гематом. При хронических двусторонних субдуральных гематомах более широко используются дренирующие операции.

Особое место в детской нейротравматологии занимают повреждения образований задней черепной ямы (вдавленные переломы, гематомы), частота которых выше, чем у взрослых. По механизму воздействия это обычно «прямая» травма — удар в область затылочной кости. Учитывая размеры задней черепной ямы, даже небольшие гематомы и переломы костей с ушибами мозга могут приводить к окклюзии ликворных путей, сдавлению ствола мозга. Поэтому объемные травматические поражения задней черепной ямы даже при небольших размерах требуют пристального внимания и часто срочного оперативного лечения. Критическими для задней черепной ямы считаются эпидуральные гематомы объемом более 15 мл, субдуральные и внутримозговые гематомы более 10 мл, а также ушибы мозжечка, вызывающие дислокацию или сдавление IV желудочка, вклинение миндалин мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку, верхних отделов мозжечка в тенториальную вырезку, сопровождающиеся прогрессирующей гидроцефалией.

При латеральной локализации патологического очага без вклинений и окклюзии ликворных путей, особенно при эпидуральных гематомах, ограничиваются парамедианным линейным доступом с наложением фрезевого отверстия, которое при необходимости может быть расширено. Вдавленный перелом устраняется, эпидуральная гематома удаляется, рана дренируется. При субдуральных и внутримозговых кровоизлияниях твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно, гематомы и очаги ушиба аспирируются. Оболочка не ушивается, рана дренируется и ушивается наглухо.

При массивных гематомах, их срединном расположении, при вклинениях и окклюзии ликворных путей используют традиционный срединный доступ с удалением заднего полукольца первого шейного позвонка. Твердая мозговая оболочка вскрывается У- образно, удаляются гематомы и очаги ушиба. Обязательным является восстановление адекватного пассажа ликвора. При сохраняющихся явлениях отека, дислокации мозга или нарушениях ликворооттока операция дополняется наружным закрытым дрени­рованием бокового желудочка. В этом случае твердая мозговая оболочка ушивается только наводящими швами или производится ее пластика. Последнее более оправдано, так как риск ликвореи при операциях на задней черепной яме без герметичного ушивания оболочки очень высок. Во всех других случаях она ушивается наглухо, как и рана мягких тканей.

Определенные особенности имеются при распространении эпидуральных гематом супра-субтенториально. Первой обычно удаляется супратенториальная гематома, что уменьшает аксиальное смещение мозга. Затем удаляется гематома в задней черепной яме. Если источником геморрагии не является поперечный синус, то полоска кости над ним сохраняется. При его повреждении требуется широкая трепанация в его проекции для остановки кровотечения. Гемостаз осуществляется с применением гемостатической губки, мышцы, которые прижимаются или подшиваются к месту дефекта. Использование коагуляции опасно из-за возможности прожигания стенки синуса и усиления кровотечения. Кроме того, коагуляция приводит к сморщиванию стенки синуса и увеличению «зияния» дефекта синуса. Рана ушивается наглухо с установкой дренажа.

Травматическая внутричерепная ликворная гипертензия при тяжелой ЧМТ связана с формированием внутричерепных гематом, отеком и дислокацией мозга, массивными субарахноидальными геморрагиями, окклюзией ликворных путей сгустками крови. Ликворная гипертензия становится главной или составляющей причиной развития внутри­черепной гипертензии. Даже при отсутствии явной окклюзии ликворных путей в результате дислокации мозговых структур может формироваться синдром временной преходящей окклюзии водопровода мозга.

Основным хирургическим жестом при острых нарушениях ликвороциркуляции являются дренирующие операции. У детей обычно используется закрытое наружное дренирование бокового желудочка. Техника проведения этой операции хорошо известна и включает в себя пункцию переднего рога бокового желудочка через фрезевое отверстие или костный шов. Дистальный конец вентрикулярного катетера проводится подкожно на расстоянии 5 см от места пункции желудочка мозга и фиксируется к коже. Для дозированного и контролируемого выведения ликвора используются специальные системы, содержащие соединительные трубки, резервуар для сбора ликвора, манометр. При их отсутствии применяют системы для переливания крови и опорожненные закрытые флаконы. Ликворосборник или флакон устанавливается на высоте 10-15 см по отношению головы пациента, что обеспечивает поддержание ликворного давления на уровне 100-150 мм водяного столба. Для уточнения величины ликворного давления применяются манометрические трубки, а для постоянного контроля — трехходовые переходники и манометр. Тщательная обработка и контроль состояния раны на фоне антибиотикотерапии обеспечивает 10-14 дневное дренирование без осложнений.

Идентичная техника проведения закрытого наружного люмбального дренирования, при котором проксимальный конец дренирующей системы пункционно устанавливается в люмбальный сак. Для пункционной установки люмбального катетера используются специальные иглы и катетеры. При их отсутствии приходится прибегать к минимизиро­ванной ламинэктомии и открытой установке катетера в люмбальный сак. Методика закрытого наружного люмбального дренирования находит применение не только для коррекции внутричерепного давления в остром периоде ЧМТ, но и как существенное дополнение к консервативному или хирургическому лечению посттравматической ликвореи.

После тяжелой ЧМТ, осложненной массивной субарахноидальной геморрагией или воспалительным процессом, в 10-30% случаев развивается прогрессирующая гидроцефалия арезорбтивного характера. Это требует проведения оперативных вмешательств с применением клапанных имплантируемых дренажных систем, то есть проведения внутреннего дозированного дренирования. В нейротравматологии чаще используется вентрикуло-перитонеальное и люмбо-перитонеальное шунтирование, реже вентрикуло-атриарное, вентрикуло-субдуральное и вентрикуло-субгалиальное шунтирование. Техника этих операций подробно изложена в многочисленных руководствах и монографиях. Главные отличия касаются способа погружения дистального конца системы в брюшную полость при вентрикуло-перитонеальном и люмбо-перитонеальном шунтировании. Наш опыт говорит в пользу применения пункционной методики, что позволяет на 20-30 минут сократить время операции и не сопровождается какими-либо осложнениями.

Таким образом, хирургические методы лечения ЧМТ у детей сохраняют все основные принципы и приемы, используемые у взрослых, но анатомо-физиологические особенности детского организма накладывают свои отпечатки, что требует специальных знаний и навыков.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Хирургическое лечение ЧМТ у детей