Основные принципы консервативной терапии черепно-мозговой травмы средней степени тяжести (ушибы мозга легкой-средней степени тяжести) у детей

 Ушибы легкой-средней степени тяжести в младшей возрастной группе практически по кли­ническим проявлениям не отличаются от сотрясе­ния мозга. В старшей возрастной группе более дли­тельна потеря сознания, более выражена ретро­градная амнезия, сильнее и более длительное вре­мя сохраняются клинические проявления (голо­вные боли, головокружения, тошноты, вегето-сосудистые нарушения, очаговые неврологические проявления). Следует учитывать, что у детей не­редко преморбидный фон определяет выражен­ность и длительность проявлений ушиба мозга лег­кой- средней степени тяжести.

Сохраняя общие принципы лечебных меропри­ятий как и при более легкой черепно-мозговой травме, при травме средней степени тяжести обос­нованы мероприятия, направленные на преду­преждение вторичных ишемических нарушений мозгового кровообращения, на нормализацию об­мена нейромедиаторов, снижение иммунных реак­ций на антигены поврежденной нервной ткани, на стимуляцию репаративных процессов в ней, преду­преждение и купирование интра- и экстракраниальных воспалительных осложнений. При обнару­жении субарахноидального кровоизлияния приме­няется гемостатическая терапия, а при развитии судорожного синдрома — комплекс противосудорожных мероприятий.

Для предупреждения вторичных ишемических нарушений хорошо себя зарекомендовали инги­биторы протеолиза (контрикал по 10 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе). Они хорошо сочетаются с церебролизином по 10 — 30 мл внутривенно, тренталом 2% по 0,1 мл/кг.

Для нормализации обмена нейромедиаторов ре­комендуются препараты Л-ДОФА (мадопар по 0,  05 2-3 раза в день), препараты, содержащие ионы Mg++ (25% раствор сернокислой магнезии из расче­та 0,2 мл/кг внутривенно). Репаративные процессы стимулируются ноотропами (ноотропил, пирацетам, пиридитол, пиритинол, пиритиоксин, энцефабол), церебролизином, глиатилином.

Снижение иммунологических реакций на анти­гены нервной ткани достигается приемом антигистаминных препаратов (дипразин по 0,025 г 2-3 раза в день, димедрол по 0,1 г 2-3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день), иммуномодуляторов (дикарис, тимонил, Т-активин, пентаглобин).

Противосудорожная терапия у детей с черепно-мозговой травмой обоснована при развитии судо­рожного синдрома после травмы, то есть для его ку­пирования, а также для профилактики развития от­сроченной эпилепсии.

Для купирования судорожного синдрома исполь­зуются: клонозепам по 0,01 — 0,04 мг/кг внутривен­но, а затем диазепам 0,2 — 0,4 мг/кг внутривенно (возможно ректальное введение препарата по 5-10 мг) или лоразепам по 0,05 — 2,0 мг/кг внутривенно. Если эти препараты не купируют приступ, использу­ют: фенитоин по 10 — 20 мг/кг внутривенно, на­трий оксибутират 20% по 100-150 мг/кг внутри­венно или седуксен 0,5% по 0,5 мг/кг внутривенно, фенобарбитал по 4-10 мг/кг внутривенно. Продол­жающийся приступ требует перехода на общую ане­стезию с применением тиопентала натрия по 5 — 15 мг/кг внутривенно или пропофола (болюсная до­за 1-3 мг/кг и перфузионная доза 2-4 мг/кг).

Частота развития поздней (после 3 месяцев) посттравматической эпилепсии составляет около 10% всех случаев тяжелой и средней тяжести ЧМТ. Она значительно выше при открытой травме, травме осложненной ликвореей, инфекцией, при потере сознания более 24 часов после травмы, при ранних появлениях эпиприпадков.

Для лечения поздней посттравматической эпи­лепсии обычно применяется принцип монотерапии. Рекомендуют: карбамазепин (тимонил, финлепсин, тегритол) по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки, фенитоин (дифенин) по 3 — 5 мг/кг 2 раза в сутки, клонозепам (антилепсин) по 0,05 —0,1 мг/кг 2-3 раза в сут­ки, вальпроевую кислоту (депакин, орфирил) по 10-20 мг/кг 2-3 раза в сутки, примидон по 5 — 10 мг/кг

2-3 раза в сутки при парциальных и тонико-клонических судорогах. Реже используется бензонал 5 мг/кг в сутки. При абсансах хорошо себя зарекомендовал этоксуксимид по 5 — 15 мг/кг 2-3 раза в сутки. Толь­ко безэффективность монотерапии обосновывает пе­реход на комбинированное лечение (политерапия).

Международная противоэпилептическая лига ре­комендует применение при генерализованных при­ступах 3 ряда препаратов в зависимости от эффекта. Начинают лечение с препаратов первого ряда — де­пакин (вальпроат). При его недостаточной эффек­тивности переходят ко второму ряду — ламиктал. И только его неэффективность обосновывает примене­ние препаратов третьего ряда — карбамазепин, клоназепам, фенитоин, фенобарбитал.

У детей младшего возраста (новорожденные) хо­рошо зарекомендовал себя фенобарбитал по 10-30 мг/кг внутрь или внутривенно, поддерживающая доза — 5 мг/кг в 2-3 приема, не превышая суточной дозы 40 мг/кг. Препаратом второго ряда (при неэф­фективности фенобарбитала) используется дифенин (фенитион) внутривенно медленно до 50 мг/мин, поддерживающая доза 2,5 — 4 мг/кг, а при его неэффективности применяют лоразепам внут­ривенно по 0,05 мг/кг, оксибутират натрия, гексенал или тиопентал натрия, миорелаксанты (ардуан, листенон) с переводом ребенка на ИВЛ.

Особая осторожность применения противосудорожной терапии с профилактической целью у детей связана с тем, что действие эпилептогенных разря­дов и противоэпилептических препаратов происхо­дит у детей на тех стадиях созревания мозга, когда он особенно раним и чувствительность к вредным воз­действиям. Способность к приобретению многочис­ленных культурных и жизненно-практических на­выков убывает с возрастом, поэтому применение противосудорожных препаратов в раннем возрасте требует особого подхода, так как может резко сни­зить способности ребенка к обучению. В междуна­родных «Рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ» вообще не рекомендуется профилактиче­ское применение фенитиона, карбомазепина, фено­барбитала или вальпроата для предупреждения по­здних посттравматических припадков. Их назначе­ние оправдано только в группе высокого риска, к ко­торым относятся пострадавшие с наличием корко­вых ушибов мозга, с вдавленными переломами свода черепа, с внутричерепными гематомами, с проника­ющими ранениями, с судорожным синдромом в пер­вые 24 часа после травмы, с нарушениями сознания ниже 10 баллов по шкале ком Глазго. У детей, кроме того, к группе высокого риска следует отнести паци­ентов с последствиями родовой травмы, с наличием эпиприступов в анамнезе и при обнаружении судо­рожной готовности мозга на ЭЭГ после травмы.

Важное значение в лечебных мероприятиях при черепно-мозговой травме средней степени тяжести принадлежит профилактике и лечению воспали­тельных осложнений, нередко определяющих тече­ние и исходы травмы. Среди интракраниальных ос­ложнений наиболее грозными являются менинги­ты, менингоэнцефалиты и абсцессы мозга, а среди экстракраниальных — пневмонии.

Главной причиной развития гнойных осложне­ний у детей с черепно-мозговой травмой: являются госпитальная инфекция, бациллоносительство, на­рушение асептики и снижение сопротивляемости организма больных. Частота интракраниальных гнойных осложнений при «чистых» плановых ней­рохирургических операциях составляет 3-5%, а при ургентных вмешательствах она повышается до 10%. В детской нейрохирургической практике час­тота этих осложнений возрастает из-за незавершен­ного формирования иммунной системы ребенка, большого числа пациентов, относящихся к группе высокого риска (ранний детский возраст, наличие пороков развития, соматическая патологии, дли­тельное применение кортикостероидов и т.д.).

В этиологической структуре возбудителей, выде­ленных из ликвора, раневого экссудата, отделяемого трахеобронхиального дерева в 1992-1996 гг., на на­шем материале отмечалось доминирование грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерий, ацинетобактеров, синегнойной палочки. Грамположительные возбудители были представлены стафилококками, преимущественно эпидермальными, стрептококками.

В последние годы отмечается стойкая тенденция к до­минированию грамотрицательной микрофлоры с уве­личением частоты выделения Acinetobacterbaumannii, уменьшения частоты выделения Pseudomonasaerugi­nosaи сохранением частоты выделения Enterobacteriaceae. Среди грамположительных возбудителей на­блюдается снижение частоты выделения стафилокок­ков, особенно S.Epidermidis, и повышение частоты вы­деления Enterococcusspp. и Streptococcusspp. Учет из­менения резистентности микроорганизмов к антибио­тикам и изменения состава самой флоры потребовал коррекции профилактических и лечебных мероприя­тий. Практически пришлось отказаться от примене­ния гентамицина (резистентность в 80-96% наблюде­ний), сократить применение цефалоспоринов II — III поколения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолонов. Наименьшие уровни устойчивости отмечены к тиенаму, ванкомицину, уназину.

Профилактическое назначение антибиотиков при черепно-мозговой травме у детей, как правило, явля­ется эмпирическим. Оно определяется сложившейся структурой возбудителей внутригоспитальной ин­фекции с учетом резистентности микрофлоры к анти­биотикам. Прямыми показаниями для профилактического назначения антибиотикотерапии у детей являются наличие ран мягких тканей, открытые проникающие и непроникающие повреж­дения, субарахноидальные кровоизлияния, тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся дли­тельным нарушением сознания и витальными нару­шениями, а также сведения об отягощенном анамнезе в отношении воспалительных процессов со стороны внутренних органов. Обычно с профилактической це­лью применяют антибиотики широкого спектра дей­ствия: пенициллин Gпо 100 000 — 200 000 ЕД в сутки через 6-8 часов внутривенно, гентамицин по 2,5 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно и ванкомицин по 10 мг/кг каждые 6-12 часов внутривенно, ам­пициллин (росциллин) по 2,5 мг/кг каждые 4-6 часов внутривенно или внутримышечно (максимальная су­точная доза 100 мг/кг), амписульциллин по 100-150 мг/кг в сутки за 3-4 приема внутримышечно или вну­тривенно, амоксиклав (амоксициллин) внутривен­но до 3 месяцев по 0,03 г/кг через 12 часов, до 12 лет через 8 часов и старше по 1 г/кг через 8 часов. Хо­рошо себя зарекомендовали препараты цефалоспоринового ряда: цефазолин (рефрил) по 25-100 мг/кг в сутки за 3-4 введения внутримышечно или внутри­венно, цефаклор (верцеф) по 20-40 мг/кг в день за 3 приема в суспензии, цефтибуден (цедекс) по 9 мг/кг в день в виде суспензии детям до 10 лет и по 400 мг в день детям старшего возраста, цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс) по 50-75 мг/кг 2 раза в сутки внут­ривенно или цефотаксим (клафоран) по 50 мг/кг 2­-4  раза в сутки внутривенно, цефотазидим по 30-50 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно, цефамандол по 100-150 мг/кг внутривенно в сутки за 3-4 введения. Последним достижением в совершенствова­нии цефалоспоринов следует считать препарат этой группы IV поколения — цефепим (максипим). Спектр его действия представляет собой совокуп­ность спектров цефалоспоринов Iи IIпоколений в от­ношении грамположительных бактерий и цефалоспоринов IIIпоколения в отношении грамотрицательных бактерий. Особая эффективность цефепима от­мечена при госпитальных инфекциях, тяжелом сеп­сисе, полиорганной недостаточности. При септичес­ких состояниях с превалированием грамотрицательной флоры рекомендуется сочетание цефепима с аминоглюкозидами (амикин, амикацин, нетилмицин). При смешанной инфекции и полиорганной недоста­точности эффективно сочетание цефепима с циклофлоксацином и метранидозолом. Рекомендуемая доза цефипима детям до 2 месяцев составляет 50-100 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов; в более старшем возрасте — по 1 г каждые 12 часов.

Заслуживает внимания также препараты группы фторхинолонов, которые во взрослой практике счи­таются почти идеальными для эмпирической тера­пии, а в детской практике используются только при отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов и аминоглюкозидов (группа резерва). Из препа­ратов этой группы чаще используют ципрофлоксацин (цифран, ципробай, ципринол, ципролет) по 100-200 мг внутривенно 2 раза в день, офлоксацин (заноцин) по 200-300 мг внутривенно 2 раза в день. В неонатологической практике доза снижается до 20 мг/кг в сутки.

При анаэробной инфекции достаточно часто ис­пользуется метронидазол (метраджил), хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Его дозировка составляет 15-35 мг/кг в сутки, вво­димая внутривенно за 2-3 приема.

Первоначальная терапия гнойно-воспалительных осложнений принципиально не отличается от про­филактической и назначение терапии является эм­пирическим, так как не флора, не ее резистентность к этому моменту неизвестны, а промедление с началом лечения влечет за собой грозные последствия.

Эффективно применение при бактериальных ме­нингитах, развивающихся после травмы, антибиоти­ков группы карбапенемов (имипенем, тиенам, меропен). В детской практике лучше себя зарекомен­довал меронем. Доза для детей неонаталь­ного возраста составляет 15-20 мг/кг внутривенно в сутки за 3 введения, в более старшем возрасте по 20- 40 мг 3 раза. Реже используется антимикробный химиопрепарат, производное ди-b-оксихиноксалина, диоксидин, также хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Доза новорожденным со­ставляет 10 мг/кг внутривенно капельно в два при­ема в комбинации с корректором цитогенетического эффекта — бемитилом до 20 мг/кг с сутки.

Выраженность воспалительного процесса и недо­статочная эффективность парентерального введения препаратов обосновывают дополнение или переход на интратекальное введение препаратов (эндолюмбально, интравентрикулярно, интракраниально в дре­нажи). Анализ литературы и накоплен­ный нами опыт позволяет рекомендовать следующие дозировки препаратов детям: гентамицин по 5-10 мг за введение, амикацин по 10-20 мг, хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 0,01-0,05 г. Натриевая соль бензилпенициллина по 50 00 ЕД на 5 мл физио­логического раствора, ванкомицин по 5-10 мг, канамицин по 50 мг, левомицетин гемисукцинат по 50­100 мг, цефазолин по 50-100 мг, полимиксин В суль­фат по 1-3 мг. Вводится также диоксидин 0,5% по 2­10 мг. Все эти препараты разводятся ликвором перед введением или физиологическим раствором.

Накопленный опыт про взаимоусиливающий эффект комбинации препаратов позволяет реко­мендовать карбопинемы (парентерально) с аминоглюкозидами (интратекально), карбопинемы (парен­терально) с диоксидином (интратекально), ванкомицин (парентерально и интратекально).

Целенаправленная антибиотикотерапия прово­дится с учетом определения тинкториальных и мор­фологических свойств флоры (грампозитивные, грамнегативные бактерии, кокки, палочки), учетом их атибиотикорезистентности.

Широкое использование антибиотиков, увели­чение частоты инфекционно-воспалительных за­болеваний, вызываемых грибками рода Candida, особенно у детей младшего возраста, обусловили увеличение частоты кандидозов в структуре воспа­лительных осложнений при черепно-мозговой травме у детей. Факторами риска развития кандидоза считаются: рождение от матерей страда­ющих кандидозом, ранний период жизни ребенка, критические ситуации (реанимация, травма и т.д.), интенсивная антибиотикотерапия и иммуносу­прессия. Кроме традиционных антигрибковых пре­паратов (нистатин, микостатин, леворин) в по­следние годы широко используется препарат ново­го класса триазольных соединений — дифлюкан. Он применяется как внутрь в капсулах, так и внут­ривенно. Профилактическая доза составляет 2,5-5 мг/кг, лечебная 10-12 мг/кг в сутки.

Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей нередко являются единственным или состав­ляющим моментом, определяющим тяжесть черепно-мозговой травмы. Субарахноидальные кровоизлия­ния практически всегда сочетаются с ушибами мозга, а в младшей возрастной группе и с переломами костей черепа. Выраженность клинических проявлений пря­мо пропорциональна возрасту ребенка — чем старше ребенок, тем выраженнее менингеальный синдром, вегето-сосудистые нарушения. Для остановки кровоте­чения используется стандартная гемостатическая те­рапия. Она включает: ингибиторы протеолиза (ами­нокапроновая кислота 5% раствор 50 — 100 мл внут­ривенно), препараты улучшающие функцию тромбо­цитов (дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл внутримы­шечно, викасол внутрь по 0,015 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1-2 мл, андроксон 0,025% раствор по 0,5-1 мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки, глюконат кальция 10% раствор по 1-5 мл вну­тримышечно). Возможно применение свежезаморо­женной плазмы по 10-15 мл/кг. При незначительной степени геморрагии используются растительные пре­параты (настойка лагохилиса, экстракты крапивы, тысячелистника, водяного перца, калины, арники). Cцелью укрепления стенок сосудов применяют ру­тин по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

В комплекс лечения ушибов мозга, сопровожда­ющихся субарахноидальной геморрагией обычно входят дегидратационная терапия, противовоспали­тельная терапия, сосудистая терапия, ноотропы, симптоматическая терапия.

Для ускорения санации ликвора и предупрежде­ния развития асептического менингита применяют­ся разгрузочные люмбальные пункции. Извлечение 5 — 10 мл ликвора через 1-2 дня приводит к быстрой санации последнего. Связано это не только с выве­дением небольшой порции ликвора, стимулирую­щей его продукцию, но и с медленным пролонгиро­ванным поступлением ликвора в мягкие ткани че­рез место прокола твердой мозговой оболочки. При­бегать к использованию длительного люмбального дренирования или промыванию его искусственны­ми аналогами у детей, как правило, не приходится.

Сроки госпитализации детей с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести обычно ограниче­ны 14 — 21 днем, но преморбидный фон, особенно перинатальная патология, требуют более длитель­ного стационарного лечения. Охранительный ре­жим, освобождение от занятий в школе продлевают­ся еще на 20 — 30 дней. Все дети с травмой средней степени тяжести подлежат диспансерному контро­лю в течение не менее одного года.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Консервативное лечение ЧМТ у детей