Оказание медицинской помощи детям с ЧМТ принципиально не отличается от таковой у взрос­лых и включает оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и при поступлении в стацио­нар (специализированная помощь). Современные взгляды на лечение черепно-мозговой травмы кон­центрируют внимание на раннем выявлении и уст­ранении вторичных внутричерепных и внечерепных факторов, развивающихся после первичного травматического поражения мозга. Они включают мероприятия на системном уровне (артериальное давление, внутри­черепное давление, перфузионное давление, венти­ляция и газообмен, биохимический гомеостаз, тер­морегуляция, снятие перевозбуждения нервной си­стемы и гормональной систем), на органном уровне (церебральная ликвородинамика, гематоэнцефалический барьер), на тканевом уровне (оптимизация метаболизма, уменьшение отека-набухания мозга), на клеточном уровне (защита нейронов путем по­давления явлений воспаления, нейтрализация сво­бодных радикалов и перекисного окисления липи­дов, содержания Са2+).

Основной задачей на догоспитальном этапе ока­зания помощи ребенку с ЧМТ является обеспече­ние витальных функций организма — дыхания и ге­модинамики. Это восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной венти­ляции легких, остановка наружного кровотечения, нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови. Проведение этих мероприя­тий начинается на месте происшествия, продолжа­ется при транспортировке и поступлении в стацио­нар. Задержка в их проведении, особенно у детей, нередко приводит к негативному результату всего комплекса лечебных мероприятий при ЧМТ.

Условно комплекс лечебно-диагностических ме­роприятий при поступлении пострадавшего с ЧМТ в стационар можно разделить на неотложные, срочные и плановые.

Неотложные мероприятия направлены на стаби­лизацию витальных функций организма и являются прямым продолжением помощи, проводимой на дого­спитальном этапе. Условия их проведения в стацио­наре более благоприятны и расширены. Они включа­ют обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации, стабилизацию артериального давления и воспол­нение, по необходимости, объема циркулирующей крови, устранение болевого синдрома, психомоторно­го возбуждения, судорожного синдрома. Все дальней­шие диагностические и лечебные мероприятия про­водятся после стабилизации витальных функций.

Срочные мероприятия являются непосредствен­ным продолжением неотложных мероприятий и на­правлены на проведение всего комплекса лечебно­диагностических мероприятий для решения вопро­са дальнейшей тактики лечения. Осуществляется оценка неврологического статуса с учетом обстоя­тельств травмы, рентгенологическое (КТ, кранио­графия) и ультразвуковое (ЭхоЭГ, НСГ) обследова­ние. Это позволяет выделить группы больных:

1)требующих срочного оперативного лечения;

2)требующих интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации;

3) требующие консервативной плановой терапии в условиях ней­рохирургического или неврологического отделения.

Особую группу составляют пострадавшие, у кото­рых вопрос о хирургическом лечении либо может быть отсрочен, либо вопрос об операции определя­ется динамикой развития патологического процес­са. Это больные с небольшими вдавленными закры­тыми переломами костей свода черепа, незначи­тельной назо- и отореей, ушибами мозга и внутричерепными гематомами без выраженного отека мозга и дислокационного синдрома, находящиеся в субкомпенсированном состоянии.

Показаниями к срочному нейрохирургическо­му вмешательству является наличие внутричереп­ных гематом, вдавленных переломов, тяжелых оча­говых ушибов мозга, сопровождающихся дислока­цией и сдавлением мозга, напряженной пневмоцефалии, открытых проникающих черепно-мозговых ранений, приводящих к сдавлению мозга и разви­тию компрессионно-дислокационного синдрома.

Показаниями к госпитализации в отделение ин­тенсивной терапии и реанимации являются: нару­шения или нестабильность витальных функций; на­рушение сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго, обнаружение на КТ признаков дислокационного синдрома, не подлежащего хирургическому лече­нию; психомоторное возбуждение.

Консервативной плановой терапии требуют больные с сотрясением и ушибами мозга легкой- средней степени тяжести.


 

 Основные принципы и особенности консервативной терапии сотрясения головного мозга у детей

 Главное значение в лечебных мероприятиях при сотрясении головного мозга придается созданию психо-эмоционального покоя. Это достигается пу­тем ограничения двигательной активности (по­стельный или полу постельный охранительный ре­жим) на 7-8 дней.

Возрастной диапазон детей с черепно-мозговой травмой от новорожденных до подростков требует учета морфофункциональных особенностей их орга­низма и особенностей фармакодинамики применяе­мых лекарственных препаратов. Дозы лекарствен­ных средств рассчитываются на килограмм массы те­ла, на единицу площади тела ребенка или по возрас­ту. Обычно они приводятся в рецептурных справоч­никах или в рекомендациях производителя лекарств. При отсутствии их детская доза рассчитывается ис­ходя из возраста ребенка: грудной возраст - 1/25 до­зы взрослого, в 1-2 года - 1/12 — 1/8, в 3-6 лет - 1/6 - 1/4, в 7-10 лет - 1/3, в 11-14 лет - 1/2 дозы взрос­лого. Характерно, что чем младше ребенок, тем менее активно используется медикаментозная терапия и большее значение придается охранительному режи­му. С увеличением возраста усиливаются клиничес­кие проявления сотрясения мозга и увеличивается число жалоб, что требует соответствующей терапии.

Широко применяются успокаивающие препара­ты: натрий бромид в виде 3% раствора (микстура) по столовой ложке 3-4 раза в день после еды; на­стой корня валерианы или травы пустырника, бром - кофеиновая микстура в той же дозировке. Значительно реже у детей приходится прибегать к более мощным седативным средствам: седуксен, феназепам, нозепам, тазепам, элениум, диазе­пам, рудотель, сибазон.

Выраженность вегето-сосудистых нарушений обосновывает применение антигистаминных десенси­билизирующих препаратов (выборочно): димедрол 0,002 - 0,05 внутрь или 0,005 - 0,02 в свечах 1-3 раза в день, при необходимости препарат вводится внутри­мышечно 1% по 1 - 2 мл; супрастин 0,025 внутрь или 1-2% раствор по 1 мл внутримышечно; тавегил по 0,001 внутрь, по 0,01 в свечах или 0,1% раствор 1-2 мл внутримышечно; диазолин по 0,005 - 0,1 внутрь; пипольфен 2,5% раствор 1-2 мл внутримышечно.

Болевой синдром купируется (выборочно): аспирином по 0,25 внутрь 2-3 раза в день после еды; таблеттированными формами содержащими аспирин, фенацетин, кофеин (аскофен, новоцефалгин, цитрамон); аналгином по 0,1 — 0,5 внутрь 2-3 раза в день; пенталгином по 1 таблет­ке 2-3 раза в день; парацитамолом по 10-15 мг/кг через 6 часов; баралгином по 1 таблетке 2-3 в день; седалгином по 1 таблетке 2-3 раза в день; темпалгином по 1 таблетке 2-3 раза в день. Реже приходится прибегать к инъекциям 50% раствора аналгина по 0,1-1 мл внутримышечно, эффектив­нее в сочетании с димедролом 1% раствор по 1 мл и седуксеном (диазепам, валиум) 0,1% раствор по 1-2 мл; трамала по 0,1 мл/кг внутривенно. При упорных головных болях, головокружении, рвотах используют введение 25% сернокислой магнезии по 0,1 — 0,2 мл/кг внутримышечно на новокаине; церукал (метоклопрамид) по 0,24 - 0,5 мг/кг внутрь или внутримышечно; пипольфен 2,5% раствор по 1 мл внутримышечно.

Редко используются спазмолитики: эуфиллин по 0,15 внутрь или по 20-40 мл 1% раствора в клизмах, реже в виде внутривенных инъекций по 0,1мл/кг 2,4% раствора на 10-40 мл 40% глюкозы; дибазол по 0,02 внутрь; но-шпа по 0,04 внутрь.

При выраженных головокружениях применяет­ся: беллоид по 1-2 драже 3 раза в день; белласпон по 1 драже 3 раза в день, танакан

Эффективно применение таких вазотропных препаратов как стугерон (циннаризин) по 0,25 внутрь 3 раза в день; трентал по 0,1 мл/кг 2% рас­твора, курантил 0,5% раствор по 0,05 — 0,1 мл. Они хорошо комбинируются с ноотропными препарата­ми: ноотропил в капсулах по 0,2 внутрь 2-3 раза в день, пирацетам по 200-300 мг/кг в день, пиридитол (пиритинол, пиритиоксин) по 0,05 или по 1  мл сиропа 2-3 раза в день.

Необходимость в проведении дегидратационной терапии при сотрясении головного мозга у детей воз­никает относительно редко. Применяют диакарб из расчета 10-15 мг/кг или фурасемид 1-2 мг/кг на фо­не приема панангина (аспаркама) по 1 драже 3 раза в день, оратата калия по 0,25 внутрь 2-3 раза в день.

Развивающуюся астению удается купировать назначением пантагама по 30-50 мг/кг 3 раза в день; ацефена по 0,05-0,1 3 раза в день; адаптогенов (лимонник, жень-шень, элеутерококк); когитум по 10 мл внутрь 2 раза в день; церебролизина 5% раствор по 1-2 мл внутримышечно; липоцеребрина 0,1-0,25 внутрь по 2 раза в день; аминалона (гаммалона) по 0,25 внутрь 2-3 раза в день; актовегина по 200 мг внутрь 3 раза в день или по 2-5 мл (80-200 мг) внутримышечно; инстенона по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день или по 0,05-0,1 мл/кг внутримышечно.

На длительное время назначаются витамины С и В, поливитамины.

Сроки пребывания больных в стационаре обыч­но ограничиваются одной неделей с сохранением домашнего охранительного режима еще на 7-10 дней. При достаточном техническом оснащении ста­ционаров (КТ, НСГ),позволяющих исключить бо­лее тяжелых повреждений мозга, сроки госпитали­зации детей могут быть сокращены до 3-4 дней. Ряд зарубежных руководств рекомендуют даже пребы­вание ребенка дома под наблюдением врача.


 

 Основные принципы консервативной терапии черепно-мозговой травмы средней степени тяжести (ушибы мозга легкой-средней степени тяжести) у детей

 Ушибы легкой-средней степени тяжести в младшей возрастной группе практически по кли­ническим проявлениям не отличаются от сотрясе­ния мозга. В старшей возрастной группе более дли­тельна потеря сознания, более выражена ретро­градная амнезия, сильнее и более длительное вре­мя сохраняются клинические проявления (голо­вные боли, головокружения, тошноты, вегето-сосудистые нарушения, очаговые неврологические проявления). Следует учитывать, что у детей не­редко преморбидный фон определяет выражен­ность и длительность проявлений ушиба мозга лег­кой- средней степени тяжести.

Сохраняя общие принципы лечебных меропри­ятий как и при более легкой черепно-мозговой травме, при травме средней степени тяжести обос­нованы мероприятия, направленные на преду­преждение вторичных ишемических нарушений мозгового кровообращения, на нормализацию об­мена нейромедиаторов, снижение иммунных реак­ций на антигены поврежденной нервной ткани, на стимуляцию репаративных процессов в ней, преду­преждение и купирование интра- и экстракраниальных воспалительных осложнений. При обнару­жении субарахноидального кровоизлияния приме­няется гемостатическая терапия, а при развитии судорожного синдрома — комплекс противосудорожных мероприятий.

Для предупреждения вторичных ишемических нарушений хорошо себя зарекомендовали инги­биторы протеолиза (контрикал по 10 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе). Они хорошо сочетаются с церебролизином по 10 — 30 мл внутривенно, тренталом 2% по 0,1 мл/кг.

Для нормализации обмена нейромедиаторов ре­комендуются препараты Л-ДОФА (мадопар по 0,  05 2-3 раза в день), препараты, содержащие ионы Mg++ (25% раствор сернокислой магнезии из расче­та 0,2 мл/кг внутривенно). Репаративные процессы стимулируются ноотропами (ноотропил, пирацетам, пиридитол, пиритинол, пиритиоксин, энцефабол), церебролизином, глиатилином.

Снижение иммунологических реакций на анти­гены нервной ткани достигается приемом антигистаминных препаратов (дипразин по 0,025 г 2-3 раза в день, димедрол по 0,1 г 2-3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день), иммуномодуляторов (дикарис, тимонил, Т-активин, пентаглобин).

Противосудорожная терапия у детей с черепно-мозговой травмой обоснована при развитии судо­рожного синдрома после травмы, то есть для его ку­пирования, а также для профилактики развития от­сроченной эпилепсии.

Для купирования судорожного синдрома исполь­зуются: клонозепам по 0,01 — 0,04 мг/кг внутривен­но, а затем диазепам 0,2 — 0,4 мг/кг внутривенно (возможно ректальное введение препарата по 5-10 мг) или лоразепам по 0,05 — 2,0 мг/кг внутривенно. Если эти препараты не купируют приступ, использу­ют: фенитоин по 10 — 20 мг/кг внутривенно, на­трий оксибутират 20% по 100-150 мг/кг внутри­венно или седуксен 0,5% по 0,5 мг/кг внутривенно, фенобарбитал по 4-10 мг/кг внутривенно. Продол­жающийся приступ требует перехода на общую ане­стезию с применением тиопентала натрия по 5 — 15 мг/кг внутривенно или пропофола (болюсная до­за 1-3 мг/кг и перфузионная доза 2-4 мг/кг).

Частота развития поздней (после 3 месяцев) посттравматической эпилепсии составляет около 10% всех случаев тяжелой и средней тяжести ЧМТ. Она значительно выше при открытой травме, травме осложненной ликвореей, инфекцией, при потере сознания более 24 часов после травмы, при ранних появлениях эпиприпадков.

Для лечения поздней посттравматической эпи­лепсии обычно применяется принцип монотерапии. Рекомендуют: карбамазепин (тимонил, финлепсин, тегритол) по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки, фенитоин (дифенин) по 3 — 5 мг/кг 2 раза в сутки, клонозепам (антилепсин) по 0,05 —0,1 мг/кг 2-3 раза в сут­ки, вальпроевую кислоту (депакин, орфирил) по 10-20 мг/кг 2-3 раза в сутки, примидон по 5 — 10 мг/кг

2-3 раза в сутки при парциальных и тонико-клонических судорогах. Реже используется бензонал 5 мг/кг в сутки. При абсансах хорошо себя зарекомендовал этоксуксимид по 5 — 15 мг/кг 2-3 раза в сутки. Толь­ко безэффективность монотерапии обосновывает пе­реход на комбинированное лечение (политерапия).

Международная противоэпилептическая лига ре­комендует применение при генерализованных при­ступах 3 ряда препаратов в зависимости от эффекта. Начинают лечение с препаратов первого ряда — де­пакин (вальпроат). При его недостаточной эффек­тивности переходят ко второму ряду — ламиктал. И только его неэффективность обосновывает примене­ние препаратов третьего ряда — карбамазепин, клоназепам, фенитоин, фенобарбитал.

У детей младшего возраста (новорожденные) хо­рошо зарекомендовал себя фенобарбитал по 10-30 мг/кг внутрь или внутривенно, поддерживающая доза — 5 мг/кг в 2-3 приема, не превышая суточной дозы 40 мг/кг. Препаратом второго ряда (при неэф­фективности фенобарбитала) используется дифенин (фенитион) внутривенно медленно до 50 мг/мин, поддерживающая доза 2,5 — 4 мг/кг, а при его неэффективности применяют лоразепам внут­ривенно по 0,05 мг/кг, оксибутират натрия, гексенал или тиопентал натрия, миорелаксанты (ардуан, листенон) с переводом ребенка на ИВЛ.

Особая осторожность применения противосудорожной терапии с профилактической целью у детей связана с тем, что действие эпилептогенных разря­дов и противоэпилептических препаратов происхо­дит у детей на тех стадиях созревания мозга, когда он особенно раним и чувствительность к вредным воз­действиям. Способность к приобретению многочис­ленных культурных и жизненно-практических на­выков убывает с возрастом, поэтому применение противосудорожных препаратов в раннем возрасте требует особого подхода, так как может резко сни­зить способности ребенка к обучению. В междуна­родных «Рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ» вообще не рекомендуется профилактиче­ское применение фенитиона, карбомазепина, фено­барбитала или вальпроата для предупреждения по­здних посттравматических припадков. Их назначе­ние оправдано только в группе высокого риска, к ко­торым относятся пострадавшие с наличием корко­вых ушибов мозга, с вдавленными переломами свода черепа, с внутричерепными гематомами, с проника­ющими ранениями, с судорожным синдромом в пер­вые 24 часа после травмы, с нарушениями сознания ниже 10 баллов по шкале ком Глазго. У детей, кроме того, к группе высокого риска следует отнести паци­ентов с последствиями родовой травмы, с наличием эпиприступов в анамнезе и при обнаружении судо­рожной готовности мозга на ЭЭГ после травмы.

Важное значение в лечебных мероприятиях при черепно-мозговой травме средней степени тяжести принадлежит профилактике и лечению воспали­тельных осложнений, нередко определяющих тече­ние и исходы травмы. Среди интракраниальных ос­ложнений наиболее грозными являются менинги­ты, менингоэнцефалиты и абсцессы мозга, а среди экстракраниальных — пневмонии.

Главной причиной развития гнойных осложне­ний у детей с черепно-мозговой травмой: являются госпитальная инфекция, бациллоносительство, на­рушение асептики и снижение сопротивляемости организма больных. Частота интракраниальных гнойных осложнений при «чистых» плановых ней­рохирургических операциях составляет 3-5%, а при ургентных вмешательствах она повышается до 10%. В детской нейрохирургической практике час­тота этих осложнений возрастает из-за незавершен­ного формирования иммунной системы ребенка, большого числа пациентов, относящихся к группе высокого риска (ранний детский возраст, наличие пороков развития, соматическая патологии, дли­тельное применение кортикостероидов и т.д.).

В этиологической структуре возбудителей, выде­ленных из ликвора, раневого экссудата, отделяемого трахеобронхиального дерева в 1992-1996 гг., на на­шем материале отмечалось доминирование грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерий, ацинетобактеров, синегнойной палочки. Грамположительные возбудители были представлены стафилококками, преимущественно эпидермальными, стрептококками.

В последние годы отмечается стойкая тенденция к до­минированию грамотрицательной микрофлоры с уве­личением частоты выделения Acinetobacterbaumannii, уменьшения частоты выделения Pseudomonasaerugi­nosaи сохранением частоты выделения Enterobacteriaceae. Среди грамположительных возбудителей на­блюдается снижение частоты выделения стафилокок­ков, особенно S.Epidermidis, и повышение частоты вы­деления Enterococcusspp. и Streptococcusspp. Учет из­менения резистентности микроорганизмов к антибио­тикам и изменения состава самой флоры потребовал коррекции профилактических и лечебных мероприя­тий. Практически пришлось отказаться от примене­ния гентамицина (резистентность в 80-96% наблюде­ний), сократить применение цефалоспоринов II — III поколения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолонов. Наименьшие уровни устойчивости отмечены к тиенаму, ванкомицину, уназину.

Профилактическое назначение антибиотиков при черепно-мозговой травме у детей, как правило, явля­ется эмпирическим. Оно определяется сложившейся структурой возбудителей внутригоспитальной ин­фекции с учетом резистентности микрофлоры к анти­биотикам. Прямыми показаниями для профилактического назначения антибиотикотерапии у детей являются наличие ран мягких тканей, открытые проникающие и непроникающие повреж­дения, субарахноидальные кровоизлияния, тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся дли­тельным нарушением сознания и витальными нару­шениями, а также сведения об отягощенном анамнезе в отношении воспалительных процессов со стороны внутренних органов. Обычно с профилактической це­лью применяют антибиотики широкого спектра дей­ствия: пенициллин Gпо 100 000 — 200 000 ЕД в сутки через 6-8 часов внутривенно, гентамицин по 2,5 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно и ванкомицин по 10 мг/кг каждые 6-12 часов внутривенно, ам­пициллин (росциллин) по 2,5 мг/кг каждые 4-6 часов внутривенно или внутримышечно (максимальная су­точная доза 100 мг/кг), амписульциллин по 100-150 мг/кг в сутки за 3-4 приема внутримышечно или вну­тривенно, амоксиклав (амоксициллин) внутривен­но до 3 месяцев по 0,03 г/кг через 12 часов, до 12 лет через 8 часов и старше по 1 г/кг через 8 часов. Хо­рошо себя зарекомендовали препараты цефалоспоринового ряда: цефазолин (рефрил) по 25-100 мг/кг в сутки за 3-4 введения внутримышечно или внутри­венно, цефаклор (верцеф) по 20-40 мг/кг в день за 3 приема в суспензии, цефтибуден (цедекс) по 9 мг/кг в день в виде суспензии детям до 10 лет и по 400 мг в день детям старшего возраста, цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс) по 50-75 мг/кг 2 раза в сутки внут­ривенно или цефотаксим (клафоран) по 50 мг/кг 2­-4  раза в сутки внутривенно, цефотазидим по 30-50 мг/кг каждые 8-12 часов внутривенно, цефамандол по 100-150 мг/кг внутривенно в сутки за 3-4 введения. Последним достижением в совершенствова­нии цефалоспоринов следует считать препарат этой группы IV поколения — цефепим (максипим). Спектр его действия представляет собой совокуп­ность спектров цефалоспоринов Iи IIпоколений в от­ношении грамположительных бактерий и цефалоспоринов IIIпоколения в отношении грамотрицательных бактерий. Особая эффективность цефепима от­мечена при госпитальных инфекциях, тяжелом сеп­сисе, полиорганной недостаточности. При септичес­ких состояниях с превалированием грамотрицательной флоры рекомендуется сочетание цефепима с аминоглюкозидами (амикин, амикацин, нетилмицин). При смешанной инфекции и полиорганной недоста­точности эффективно сочетание цефепима с циклофлоксацином и метранидозолом. Рекомендуемая доза цефипима детям до 2 месяцев составляет 50-100 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов; в более старшем возрасте — по 1 г каждые 12 часов.

Заслуживает внимания также препараты группы фторхинолонов, которые во взрослой практике счи­таются почти идеальными для эмпирической тера­пии, а в детской практике используются только при отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов и аминоглюкозидов (группа резерва). Из препа­ратов этой группы чаще используют ципрофлоксацин (цифран, ципробай, ципринол, ципролет) по 100-200 мг внутривенно 2 раза в день, офлоксацин (заноцин) по 200-300 мг внутривенно 2 раза в день. В неонатологической практике доза снижается до 20 мг/кг в сутки.

При анаэробной инфекции достаточно часто ис­пользуется метронидазол (метраджил), хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Его дозировка составляет 15-35 мг/кг в сутки, вво­димая внутривенно за 2-3 приема.

Первоначальная терапия гнойно-воспалительных осложнений принципиально не отличается от про­филактической и назначение терапии является эм­пирическим, так как не флора, не ее резистентность к этому моменту неизвестны, а промедление с началом лечения влечет за собой грозные последствия.

Эффективно применение при бактериальных ме­нингитах, развивающихся после травмы, антибиоти­ков группы карбапенемов (имипенем, тиенам, меропен). В детской практике лучше себя зарекомен­довал меронем. Доза для детей неонаталь­ного возраста составляет 15-20 мг/кг внутривенно в сутки за 3 введения, в более старшем возрасте по 20- 40 мг 3 раза. Реже используется антимикробный химиопрепарат, производное ди-b-оксихиноксалина, диоксидин, также хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер. Доза новорожденным со­ставляет 10 мг/кг внутривенно капельно в два при­ема в комбинации с корректором цитогенетического эффекта — бемитилом до 20 мг/кг с сутки.

Выраженность воспалительного процесса и недо­статочная эффективность парентерального введения препаратов обосновывают дополнение или переход на интратекальное введение препаратов (эндолюмбально, интравентрикулярно, интракраниально в дре­нажи). Анализ литературы и накоплен­ный нами опыт позволяет рекомендовать следующие дозировки препаратов детям: гентамицин по 5-10 мг за введение, амикацин по 10-20 мг, хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 0,01-0,05 г. Натриевая соль бензилпенициллина по 50 00 ЕД на 5 мл физио­логического раствора, ванкомицин по 5-10 мг, канамицин по 50 мг, левомицетин гемисукцинат по 50­100 мг, цефазолин по 50-100 мг, полимиксин В суль­фат по 1-3 мг. Вводится также диоксидин 0,5% по 2­10 мг. Все эти препараты разводятся ликвором перед введением или физиологическим раствором.

Накопленный опыт про взаимоусиливающий эффект комбинации препаратов позволяет реко­мендовать карбопинемы (парентерально) с аминоглюкозидами (интратекально), карбопинемы (парен­терально) с диоксидином (интратекально), ванкомицин (парентерально и интратекально).

Целенаправленная антибиотикотерапия прово­дится с учетом определения тинкториальных и мор­фологических свойств флоры (грампозитивные, грамнегативные бактерии, кокки, палочки), учетом их атибиотикорезистентности.

Широкое использование антибиотиков, увели­чение частоты инфекционно-воспалительных за­болеваний, вызываемых грибками рода Candida, особенно у детей младшего возраста, обусловили увеличение частоты кандидозов в структуре воспа­лительных осложнений при черепно-мозговой травме у детей. Факторами риска развития кандидоза считаются: рождение от матерей страда­ющих кандидозом, ранний период жизни ребенка, критические ситуации (реанимация, травма и т.д.), интенсивная антибиотикотерапия и иммуносу­прессия. Кроме традиционных антигрибковых пре­паратов (нистатин, микостатин, леворин) в по­следние годы широко используется препарат ново­го класса триазольных соединений — дифлюкан. Он применяется как внутрь в капсулах, так и внут­ривенно. Профилактическая доза составляет 2,5-5 мг/кг, лечебная 10-12 мг/кг в сутки.

Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей нередко являются единственным или состав­ляющим моментом, определяющим тяжесть черепно-мозговой травмы. Субарахноидальные кровоизлия­ния практически всегда сочетаются с ушибами мозга, а в младшей возрастной группе и с переломами костей черепа. Выраженность клинических проявлений пря­мо пропорциональна возрасту ребенка — чем старше ребенок, тем выраженнее менингеальный синдром, вегето-сосудистые нарушения. Для остановки кровоте­чения используется стандартная гемостатическая те­рапия. Она включает: ингибиторы протеолиза (ами­нокапроновая кислота 5% раствор 50 — 100 мл внут­ривенно), препараты улучшающие функцию тромбо­цитов (дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл внутримы­шечно, викасол внутрь по 0,015 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1-2 мл, андроксон 0,025% раствор по 0,5-1 мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки, глюконат кальция 10% раствор по 1-5 мл вну­тримышечно). Возможно применение свежезаморо­женной плазмы по 10-15 мл/кг. При незначительной степени геморрагии используются растительные пре­параты (настойка лагохилиса, экстракты крапивы, тысячелистника, водяного перца, калины, арники). Cцелью укрепления стенок сосудов применяют ру­тин по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

В комплекс лечения ушибов мозга, сопровожда­ющихся субарахноидальной геморрагией обычно входят дегидратационная терапия, противовоспали­тельная терапия, сосудистая терапия, ноотропы, симптоматическая терапия.

Для ускорения санации ликвора и предупрежде­ния развития асептического менингита применяют­ся разгрузочные люмбальные пункции. Извлечение 5 — 10 мл ликвора через 1-2 дня приводит к быстрой санации последнего. Связано это не только с выве­дением небольшой порции ликвора, стимулирую­щей его продукцию, но и с медленным пролонгиро­ванным поступлением ликвора в мягкие ткани че­рез место прокола твердой мозговой оболочки. При­бегать к использованию длительного люмбального дренирования или промыванию его искусственны­ми аналогами у детей, как правило, не приходится.

Сроки госпитализации детей с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести обычно ограниче­ны 14 — 21 днем, но преморбидный фон, особенно перинатальная патология, требуют более длитель­ного стационарного лечения. Охранительный ре­жим, освобождение от занятий в школе продлевают­ся еще на 20 — 30 дней. Все дети с травмой средней степени тяжести подлежат диспансерному контро­лю в течение не менее одного года.


 

Основные принципы и особенности консервативной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы у детей

Консервативная терапия тяжелой черепно-мозго­вой травмы является прямым продолжением срочных и неотложных мероприятий по нормализации витальных функций организма, а также продолжением лечебных мероприятий после хирургического вмешательства. Схематически эта терапия направлена на купирование первичных повреждений и предупреждение и лечение вторичных церебральных и висцеральных нарушений. После первичного повреждения мозговой ткани или его компрессии возникает лавина нарушений, ведущих к выраженным метаболическим аномалиям. Однако да­же в зонах первичного поражения имеются «зоны те­ни», в которых нейроны проявляют тенденцию к спон­танной деструкции как проявление естественного фе­номена апоптоза, тогда как вторичный каскад приводит к основным церебральным повреждениям. Поэтому именно основные лечебные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме направлены на пре­дотвращение и воздействие на причины вторичных по­вреждений экстра- и интракраниального происхожде­ния. Весь комплекс этих мероприятий условно можно разделить на мероприятия по проведению ин­тенсивной терапии и реабилитационные мероприятия, которые между собой тесно переплетаются и на разных этапах лечения имеют превалирующее значение.

Интенсивная терапия включает в себя, в первую очередь, действия по стабилизации витальных функций - дыхания и кровообращения, а также поддержание на необходимом уровне величин перфузионного давления, внутричерепного давления и мозгового метаболизма.

Нарушения адекватной вентиляции легких может быть связано как с нарушениями проходимости дыха­тельных путей, обусловленными наличием в дыха­тельных путях инородных тел, рвотных масс, крови, повреждением легких, пневмо- или гематораксе при кранио-торакальной травме, так и нарушениями функции дыхательного центра в результате черепно-мозговой травмы или ее осложнений. После санации верхних дыхательных путей у больных, находящихся в бессознательном состоянии, целесообразно исполь­зование временного воздуховода с оксигенацией вды­хаемой воздушной смеси (30% кислорода). Возможно подведение кислорода через назальный катетер или маску с поддержанием сатурации кислорода не ниже 90%, но у детей это сопряжено с возможными ослож­нениями (заглатывание воздуха и ограничение по­движности диафрагмы, сдавление нижней полой ве­ны с затруднением венозного оттока и повышением внутричерепного давления, рвоты, аспирации, попа­дание воздуха в полость черепа при переломе основа­ния), риск которых значительно увеличивается при использовании маски с мешком типа АМБУ.

Сохраняющаяся гиповентиляция, не говоря уже об апноэ, требует срочной интубаци, которая у детей тре­бует предварительной седации и миорелаксации. Ис­пользуется назо- или оротрахеальная интубация, каж­дая из которых имеет свои преимущества и недостат­ки. Назотрахеальное положение трубки более физио­логично, оно обеспечивает лучшие условия для сана­ции полости рта, позволяет глотать больному, сама трубка менее подвержена смещению. Вместе с тем, назотрахеальная интубация противопоказана при пере­ломах основания черепа с ликвореей из-за высокого риска воспалительных осложнений, хуже условия для санации трахеи и самой трубки в связи с ее большей длиной и меньшим диаметром. Оротрахеальное поло­жение трубки обеспечивает более адекватную сана­цию трахео-бронхиального дерева, позволяет прово­дить бронхоскопию, что крайне важно при явлениях аспирации и гнойно-воспалительных осложнениях. Отрицательными моментами оротрахеальной интуба­ции являются легкая смещаемость трубки, затруднен­ная санация полости рта, необходимость перевода больного на зондовое кормление. Обычно у детей до 7 лет используются трубки без раздувной манжетки.

Недостаточная оксигенация после интубации, не­обходимость в гипервентиляции в связи с повыше­нием внутричерепного давления, длительное кома­тозное состояние менее 8 баллов по шкале Глазго обосновывают перевод больного на ИВЛ. Дыхатель­ный объем ориентировочно определяется из расчета 10мл/кг, частоту дыхания устанавливают у младен­цев 30-40 в минуту, у более старших детей — 15-20 в минуту при отсутствии положительного давления в конце выдоха. Их коррекция проводится с учетом по­казателей газового состава крови. От предлагаемой ранее пролонгированной и ранней гипервентиляции (РаСО2 25 мм Hgи менее) при тяжелой черепно-мозговой травме с целью снижения внутричерепного давления отказались из-за развития ишемических нарушений в результате уменьшения объемного моз­гового кровотока и длительного расстройства ауторе­гуляции мозгового кровообращения. Только дли­тельное, неподдающееся медикаментозной коррек­ции, повышение внутричерепного давления более 20-25 мм Hgможет служить основанием для прове­дения умеренной гипервентиляции (Ра СО2 30-35 мм Hg) и то не в первые сутки после травмы.

Невозможность проведения интубации или ее неэф­фективность требуют проведения экстренной трахеостомии. Она также показана при глубокой длительной коме с необходимостью интубации более 10-14 дней, при пролонгированной ИВЛ более 7-10 дней, при нали­чии гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких у интубированных больных, при наличии стой­ких и выраженных бульбарных нарушениях.

Стабилизация показателей сердечно-сосудистой деятельности у пострадавших с ЧМТ является важ­нейшим условием улучшения церебральной перфу­зии и предупреждения вторичных повреждений моз­га. Особенно существенен этот момент у детей, когда даже небольшая кровопотеря сопровождается зна­чительным уменьшением ОЦК, а клинически прояв­ляется только тахикардией. Срыв же компенсации происходит быстро и выражено. Поэтому детям с тя­желой ЧМТ следует сразу наладить внутривенное переливание кристаллоидов (0,9% раствор хлори­стого натрия, раствор Рингера, раствор Рингера лактата) по контролем АД. При устойчивой арте­риальной гипотензии применяют коллоидные рас­творы (полиглюкин, реополиглюкин, декстран, 5% раствор альбумина) из расчета 8-10 мл/кг. До­статочно редко приходится прибегать в педиатриче­ской практике к использованию вазопрессоров (мезатон, метараминол) и инотропных препаратов (адреналин, норадреналин, допамин, изпреналин).

У взрослых и детей старшего возраста редко при изолированной ЧМТ развивается картина шока. В противоположность им у младенцев, в связи с ма­лым ОЦК, возможно развитие шока при ранах мяг­ких тканей, при массивных гематомах как экстракраниальных, так и интракраниальных. Наличие и сте­пень шока у младенцев определяется на основании оценки цвета кожи, температуры конечностей, вре­мени наполнения капилляров, частоте сердечных со­кращений и величины артериального давления. Терапия принципиально традиционна — обез­боливание, восполнение ОЦК путем трансфузии коллоидов, кристаллоидов, крови. Объем ОЦК вос­полняется 2-3 кратно от исходного. Из коллоидных растворов предпочтение отдается полиглюкину, реополиглюкину и только недостаточная эффектив­ность этих мероприятий обосновывает применение инотропных препаратов (допамин по 3-8 мг/кг).

Важнейшими моментами лечебных мероприятий прим тяжелой ЧМТ является борьба с повышением внутричерепного давления и отеком мозга. Внутриче­репное давление является производной величиной соотношения объемов мозга, крови и ликвора в за­крытом внутричерепном пространстве. У детей млад­шего возраста в связи с неполным заращением кост­ных швов и наличием родничков компенсаторные возможности стабилизации внутричерепного давле­ния большие, но одновременно с этим у них выше гидрофильность мозговой ткани, что проявляется выра­женным отеком мозга, именно для них характерна ре­акция гиперемии мозга (набухание), чаще возникают явления гипоксии, артериальной гипотензии, нару­шения ауторегуляции мозгового кровообращения. В прямой зависимости с величинами внутричерепного давления находятся показатели це­ребрального перфузионного давления (разница меж­ду средним артериальным и внутричерепным давле­нием), которые во многом определяют исходы тяже­лой ЧМТ. Признано, что снижение церебрального перфузионного давления ниже 60 мм Hgзначительно увеличивает смертность и инвалидность.

Для снижения внутричерепного давления исполь­зуются различные приемы, способы и методы. Наибо­лее простым и доступным способом является укладка больного с приподнятым головным концом кровати на 25-40 градусов, что улучшает венозный отток из поло­сти черепа и достоверно снижает внутричерепное дав­ление. На аналогичных принципах основано и применение седативных, релаксирующих, обезболи­вающих средств. Они предупреждают повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления путем снятия психомоторного возбуждения, судорог, кашля.

Из медикаментозных средств мощного и быстрого действия, снижающих внутричерепное давление, в пер­вую очередь, следует указать на осмотический диуретик - маннитол. Он вошел в международные стандарты и рекомендации по лечению внутричерепной гипертен­зии и отека мозга при ЧМТ. Доза препарата обычно составляет 0,25-0,5 г/кг и вводится внутривенно за 30 минут. Эффект применения маннитола проявляется че­рез 5-10 минут и продолжается до 3-6 часов. При необхо­димости доза маннитола может быть увеличена до 1 г/кг. С целью профилактики почечной недостаточности целесообразно поддерживать осмолярность плазмы ни­же 320 мОсм. Хорошо зарекомендовал себя и другой ди­уретик — маннит (20% раствор в дозе 1 г/кг), а также сочетание глицерина с маннитом (10-20% раствор маннита и 10-15% раствор глицерина из расчета по глицери­ну 0,7 г/кг), глицерина с 10% раствором альбумина. Сре­ди других дегидратирующих препаратов, нашедших ши­рокое применение в педиатрической практике, следует отметить ингибитор карбоангидразы — фуросемид (лазикс). Он обладает меньшей активностью в отношении внутричерепного давления, но при гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы является основным дегид­ратирующим средством. Доза препарата составляет

0,    25- 0,5 мг/кг, суточная доза 40-60 мг. Применяется так­же ацетазоламид (диакарб) по 80-100 мг/кг в сутки.

Среди других препаратов для лечения и профилак­тики отека мозга используются сорбилакт, реосорбилакт, свежезамороженная плазма по 5-10 мл/кг. Учитывая разный механизм действия различ­ных препаратов, накоплен опыт их комбинированного применения. Так, в младшей возрастной группе эффек­тивна комбинация: введение плазмы из расчета 5-10 мг/кг, затем 0,25 г/кг маннита в течение 10-20 минут и в конце лазикс 2-4 мг/кг. Эффект введения сохраняет­ся в течение суток при отсутствии реакции «рикошета».

Широко используемые ранее глюкокортикоиды в терапии тяжелой ЧМТ, в частности для снижения внутричерепного давления, не нашли подтверждения эффективности в рондомизированных исследовани­ях. Однако, практически во всех клиниках в ком­плекс противоотечной терапии включают предниза­лон по 5-10 мг/кг или дексазон по 0,5-1,5 мг/кг.

Отсутствие эффекта от проведенных мероприя­тий по снижению внутричерепного давления обос­новывают применение вентрикулярного дренирова­ния, так как выведение даже небольшого количест­ва ликвора заметно снижает внутричерепное давле­ние. Кроме того, наличие вентрикулярного катетера позволяет провести мониторирование внутричереп­ного давления и своевременную его коррекцию.

Широко применяемая многие годы в остром пе­риоде тяжелой ЧМТ для снижения внутричерепно­го давления гипервентиляция оценивается в послед­нее время скорее негативно, чем позитивно. Связа­но это с высокой частотой ишемических поврежде­ний мозга в результате гипервентиляции. Снижение внутричерепного давления при гипервентиляции связано с сужением сосудов мозга, что ведет к уменьшению мозгового кровотока, который в ост­ром периоде ЧМТ и так снижен. Именно это явля­ется причиной увеличения частоты ишемических повреждений при использовании гипервентиляции, а снижение внутричерепного давления не компен­сирует такие повреждения, что отражается на ко­нечных результатах лечения. Применение гипер­вентиляции оправдано только на короткое время при ухудшении состояния, обусловленного повы­шением внутричерепного давления, которое не уда­ется купировать другими методами и способами. При этом требуется мониторинг церебральной оксигенации, мозгового кровообращения, поддержа­ние церебрального перфузионного давления не ни­же 70 мм Hgи снижение РаСО2 менее 30 мм Hg.

Особую группу препаратов, применяемых для сни­жения внутричерепного давления, составляют барби­тураты (тиопентал натрия, фенобарбитал, пентобарбитал) и другие гипнотики (оксибутират на­трия, пропофол, этомидат). Являясь антигипоксантами, эти препараты уменьшают метаболизм кислоро­да в мозге, интенсивность перекисного окисления, сни­жают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Введение больного в лечебный наркоз возможно толь­ко при стабильной гемодинамике и мониторировании ее показателей. Для введения в наркоз доза тиопентала натрия составляет 10-15 мг/кг, фенобарбитала и пентобарбитала — 10 мг/кг, оксибутирата натрия 100-150 мг/кг. Поддерживающая доза в течение первых часов уменьшается в два раза, а затем подбирается индивиду­ально под контролем глубины наркоза.

В комплекс лечебных мероприятий при тяжелой ЧМТ включены действия по предупреждению вто­ричных ишемических нарушений, гнойно-воспали­тельных осложнений, нормализации сосудистого то­нуса и показателей свертывающей системы крови, уменьшению потребления кислорода, улучшению церебрального метаболизма, снятию болевого синд­рома и гипертермии, предупреждению и купирова­нию эпилептического синдрома, обеспечению мета­болических потребностей организма. Они тесно пе­реплетаются между собой, на различных этапах ле­чения являются ведущими или вспомогательными, но всегда остаются важными и существенными.

Для предупреждения вторичных ишемических на­рушений используются ингибиторы протеолиза (контрикал по 10 -50 тыс. ЕД, гордокс по 100 тыс. ЕД, трасилол по 50 000 ЕД в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе), которые хорошо соче­таются с церебролизином по 10 — 30 мл внутривенно и сосудистыми препаратами: трентал 2% по 0,1 мл/кг, эуфиллин 2,4% по 0,1 мл/кг, курантил 0,5% раствор по 0,05-0,1 мл, ксантинол никотинат по 0,1 мл/кг. Использование таких сосудистых препаратов как сермион, кавинтон, цинаризин, теоникол целе­сообразно после купирования отека мозга и надежно­го гемостаза, обычно на 7-10 сутки после травмы.

Значительна роль в профилактике вторичных по­вреждений мозга препаратов, обладающих анигипоксическими и антиоксидантными воздействиями. К антигипоксантам относят: цитохром С (по 50 мг в сутки на 100-200 мл физиологического раствора вну­тривенно), рибоксин (по 200 мг в сутки на 100-150 мл физиологического раствора внутривенно), пирацитам (по 200 мг/кг внутримышечно или внутривен­но), ГОМК (20% раствор по 0,4-0,5 мл/кг), кокарбоксилаза (8-10 мг/кг на 10% глюкозе), аскорбино­вая кислота (5%раствор по 1-2 мл), рибофлавин мононуклеотид (0,05% раствор по 1-2 мг). Об антигипоксическом влиянии барбитуратов уже указано. Из препаратов антиоксидантного ряда следует ука­зать на витамин Е(по 20 мг/кг), эмоксипин (1% рас­твор по 10-15 мг/кг внутривенно на 100-200 мл физи­ологического раствора), альфа-текоферол ацетат (по 15 мг/кг через 6 часов), унитиол (5% раствор по 0,2 мл/кг), липоевая кислота (0,5% раствор по 0,1 мл/кг), пеницилламин (по 30 мг/кг внутривенно).

Отводится свое место в борьбе со вторичными ишемическими нарушениями и антиагрегантам. Улучшая микроциркуляцию и снижая возможности микротромбообразования препараты этой группы применяются на всех этапах лечения, но наиболее важны они в остром периоде тяжелой ЧМТ. Антиагрегантными качествами обладают: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, нативная плазма.

Лечебные мероприятия по предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений при тяжелой ЧМТ незначительно отличаются от обще­принятых стандартов для реанимационных боль­ных. Они направлены, главным образом, на преду­преждение, а при необходимости и на лечение, бронхопневмонии, пролежней, уросепсиса, сепсиса и менингоэнцефалита. Ведущее значение при этом имеют уход, санация, санитарно-гигиенический ре­жим отделения, применение одноразовых стериль­ных медицинских изделий (шприцы, иглы, катете­ры, зонды, трубки, системы и т.д.). С другой сторо­ны, это средства и методы, направленные на повы­шение общей реактивности организма больного, его устойчивости к любым неблагоприятным воздейст­виям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции. Они включают нормализацию гомео­стаза и обмена веществ, восполнение кровопотери, иммунокоррекцию, раннюю активизацию больного (пассивную и активную). Только на третьем месте в комплексе предупреждения гнойно-воспалитель­ных осложнений стоят антимикробные препараты.

Наличие болевого синдрома негативно сказывается на многих показателях гомеостаза травмированного пациента, поэтому аналгезирующая терапия является обязательным компонентом лечения больных с тяже­лой ЧМТ. Она включает ненаркотические аналгетики —    аналгин 50% по 0,5-1 мл внутримышечно или в со­четании с димедролом, седуксеном, трамал по 0,1 мг/кг внутривенно. Из наркотических аналгетиков применяют фентанил по 1-2 мкг/кг, налоксон или налорфин 0,5% в 10 кратном разведении на физиоло­гическом растворе по 0,2-0,5 мл, ардуан по 0,02-0,1 мг/кг, промедол 1% раствор по 0,1-1 мл. Редко прихо­дится прибегать к нейролептаналгезии (25% раствор дроперидола по 0,3-0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила по 0,0025 мг/кг, которые разводятся на 10 мл 5­10% глюкозе и вводятся внутримышечно).

Важным моментом лечения является поддержание нормальной температуры тела, так как повышение ее резко увеличивает энергозатраты, включая усиление мозгового кровотока. Экспериментально подтверж­денная эффективность использования гипотермии для снижения потребления кислорода мозгом, в настоящее время не находит широкого применения в практике из- за большого числа осложнений. Из антипиретиков ис­пользуются аспирин, реоперин, аналгин, парацета­мол. Только недостаточная эффективность их приме­нения обосновывает применение физических методов (влажное укутывание, обтирание уксусом, грелки со льдом на область бедренных артерий) и литических смесей, содержащих антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты. Введение литических смесей дополняется введением 1% раствора новокаина и 3-5% раствором соды.

Включение гемостатиков в комплекс лечения ост­рого периода тяжелой ЧМТ обусловлено, с одной сто­роны, почти постоянным геморрагическим компонен­том повреждения мозга, а с другой стороны, с целью профилактики вторичных геморрагических осложне­ний. Применяется аминокапроновая кислота 0,05 - 0,1 г/кг 3-4 раза в день, дицинон 12,5% раствор по 1-2 мл, адраксон 0,025% раствор по 0,5 мл/кг, викасол 1% раствор по 0,2-1 мл., свежезамороженная плазма по 10­15 мл/кг. Для укрепления стенок сосудов применяют рутин по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день, витамин Р по 0,05 — 0,1 г внутрь 2-3 раза в день.

Для улучшения церебрального метаболизма и оп­тимизации «выхода» больных из тяжелого состояния применяются метаболиты, тонизирующие препара­ты, биостимуляторы. К ним относятся ноотропил (пирацетам) по 200-300 мг/кг перорально, пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритоксин) по 0,05 г 2-3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, когитум по 10 мл 2 раза в день, липоцеребрин по 0,125-0,25 г 2 раза в день, церебролизин по 0,5-5 мл внутримышечно или внутривенно, вита­мины В1, В6, В12 по 30-50 мкг. Используются так­же алоэ, стекловидное тело, ФиБС, апилак, се­макс, жень-шень, лимонник.

Важнейшим моментом терапии больных с тяже­лой ЧМТ является восполнение метаболических потребностей организма, осуществляемой путем энтерального и парентерального питания, которые возрастают в остром периоде травматического пери­ода в 1,5- 3 раза. Согласно «Рекомендациям по лече­нию тяжелой ЧМТ» в течении первой недели необходимо замещение 140% калорической потреб­ности больного с 15% содержанием белка по калоражу. У детей эта потребность еще более высокая. Па­рентеральное питание проводится с использовани­ем жировых эмульсий (интралипид, липофундин), белковых препаратов (плазма ,альбумин, проте­ин), аминокислот (левамин, аминостерил), вита­минов группы С и В. Энтеральное питание осуще­ствляется через тонкие назо-гастральные зонды.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Консервативное лечение ЧМТ у детей