III.       Хирургические методы диагностики черепно-мозговой травмы у детей.

 Несмотря на наличие всего комплекса современ­ных методов инструментальной диагностики ЧМТ возникают ситуации, когда окончательный диагноз может быть установлен только с применением хи­рургических методов диагностики. Подобная ситуа­ция возникает обычно при госпитализации постра­давшего в непрофильные медицинские учреждения или слабо оснащенные нейрохирургические отделе­ния. К хирургическим методам диагностики, приме­няемых при ЧМТ у детей, следует отнести спинно­мозговую пункцию, а также пункции внечерепных и внутричерепных пространств (эпи-субдуральная пункция, пункция боковых желудочков, пункция мозга), поисковые фрезевые отверстия.

Спинномозговая (люмбальная) пункция или поясничный прокол, предложенный Quinkeеще в 1891 году, используется для выявления субарахноидальной геморрагии и уточнения ее выраженности, для определения величины ликворного давления, для выявления воспалительных осложнений ЧМТ (менингитов), а так же с лечебной целью - для уско­рения санации ликвора и для введения лекарствен­ных веществ. Ее проведение противопоказано при наличии или подозрении на травматические объем­ные образования, при любых клинических проявле­ниях ущемления ствола или дислокации мозга, при явлениях коагулопатии.

Проводится поясничный прокол под местным обезболиванием с использованием специальных люмбальных игл. Типичным местом прокола явля­ется промежуток между L3 - L4 и L4 - L5 позвонка­ми, техника которого подробно изложена в много­численных руководствах . Необ­ходимо помнить, что у детей младшего возраста те­ла позвонков имеют губчатую структуру, а сам по­звоночный канал узкий и по передней поверхности перидурального пространства проходят крупные ве­нозные сплетения, что может явиться причиной не­адекватных результатов исследования и требует особой осторожности при этой манипуляции. Из­редка при психомоторном возбуждении ребенка, при неадекватном его поведении и необходимости измерения величины ликворного давления прихо­дится прибегать к общему обезболиванию.

При травме головы у детей, особенно младше­го возраста, нередко возникают гематомы скаль­па, подапоневротические, поднадкостничные, поднадкостнично-эпидуральные и поднадкостнично-эпи-субдуральные гематомы. Обычно ге­матомы скальпа и подапоневротические гемато­мы рассасываются спонтанно и не требуют хирур­гических вмешательств. Часто это происходит и при поднадкостничных гематомах, но редко при поднадкостнично-эпидуральных и поднадкостнично-эпи-субдуральных гематомах. С целью дифференциальной диагностики разрывов твер­дой мозговой оболочки и поступления ликвора в полость гематомы производится пункция поднадкостничного пространства. Особенно вели­ка вероятность поступления ликвора в поднадкостничное пространство при наличии переломов костей черепа в области гематомы. Техника пунк­ции достаточно проста, производится она под ме­стным обезболиванием с соблюдением всех пра­вил асептики, но требует осторожности при нали­чии переломов в месте пункции. Примесь ликвора в крови определяется по наличию двойного пятна на марлевой салфетке.

Вентрикулярная пункция с диагностической целью производится при бурно прогрессирующей гидроцефалии в результате внутрижелудочковой геморрагии, гематомах в задней черепной яме, при подозрении на вентрикулит с окклюзией ликворных путей. Обычно это наблюдается у детей млад­шего возраста и кроме диагностической ценности вентрикулопункция имеет важное лечебное значе­ние, так как позволяет купировать гипертензию, ликвидировать окклюзионно-гипертензионный криз и ввести, при необходимости, лекарственные вещества непосредственно в желудочки мозга.

У детей с незаращенным родничком или разо­шедшимися костными швами вентрикулярная пункция проводится без наложения фрезевых трепанационных отверстий. Под местным обезболива­нием, после смещения кожи в сторону для исключе­ния формирования ликворного свища, люмбальной иглой пунктируют передний рог бокового желудоч­ка (обычно правого), через наружный угол большо­го родничка или через парасагитальные отделы ко­ронарного шва. Пальпаторно четко ощущается про­хождение иглы через твердую мозговую оболочку и чувство «проваливания» при вхождении иглы в по­лость желудочка. Редко проводится пункция задне­го рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов и пункция нижнего рога через височную кость. Направление траектории движения иглы соответствует классиче­ским методикам пункции желудочков с наложением фрезевых отверстий через точку Kocher(для пунк­ции переднего рога), точка Dandy(для пункции зад­него рога), точка Kin(для пункции нижнего рога).

У детей старшего возраста вентрикулярные пунк­ции производятся с наложением фрезевых отверстий и требуют обязательного общего обезболивания.

Отношение к вентрикулярной пункции у детей с ЧМТ должно быть очень осторожным, так как тяжелая ЧМТ у детей протекает с выраженным отеком мозга, сопровождающимся сужением боковых желудочков мозга, при котором вентрикулопункция невозможна и опасна. Поэтому проведение данной манипуляции воз­можно только после уточнения состояния желудочков мозга ультразвуковым исследованием или КТ.

Более широкое распространение в детской ней­ротравматологии имеет субдуральная или эпи- субдуральная пункции. Они вошли в практику из хирургии новорожденных и применяются у детей младших возрастных групп. Методика их проведения не отличается от методики вентрикуло­пункций, но мандрен иглы извлекается сразу после прохождения апоневроза при эпидуральной пунк­ции через роднички или швы и после прохождения твердой мозговой оболочки при субдуральной пункции. Для ревизии лобно-теменно-височной об­ласти пункцию проводят у наружного угла большо­го родничка или через коронарный шов на границе лобной и теменной костей. Для ревизии задних базально-конвекситальных пространств используют ламбдовидный шов в промежутке между теменной и затылочной костями. Для ревизии субтенториальных пространств пункцию производят через чешую затылочной кости в точке, расположенной на 2 см ниже и кнаружи от затылочного бугра. Характерно, что при обнаружении гематом, гидром, эта манипу­ляция из диагностической переходит в лечебную, так как позволяет аспирировать содержимое, устра­нить или уменьшить сдавление мозга.

Очень редко при ЧМТ у детей приходится при­бегать к пункции мозга. Необходимость в ней возни­кает при невозможности уточнения характер внутримозгового объемного процесса (гематома, киста, абсцесс) даже после применения других лучевых методик (НСГ, КТ, МРТ).

Применение поисковых фрезевых отверстий для диагностики ЧМТ оправдано лишь при отсутст­вии возможности проведения современных методов исследования. Эта методики применяется уже более ста лет (с 1895 года после предложения Kronlein) и подтвердила свою эффективность, но бы­ла вытеснена современными неинвазивными мето­дами визуализации внутричерепного содержимого.

Предложено много схем наложения фрезевых отверстий для диагностики внутричерепных гема­том. Большинство авторов рекомендуют наклады­вать от 3 до 5 отверстий с одной, а затем с другой стороны. Первое отверстие накладывается в облас­ти чешуи височной кости в проекции средней оболочечной артерии - месте наиболее частой локали­зации гематом. Затем в лобной и теменной облас­тях. При подозрении на гематому в области задней черепной ямы фрезевые отверстия накладываются в чешуе затылочной кости в точке ниже верхней выйной линии и в стороне от средней линии. Ревизия эпи-субдурального пространства, а при необходи­мости и пункция мозга, обеспечивают в основном диагностику типично расположенных гематом, но не позволяют диагностировать кровоизлияния ред­кой, «атипичной» локализации (лобно-полюсной, затылочной, базальной и парасагитальной локали­зации), составляющих около 1% наблюдений.

Крайне редко у новорожденных и детей груд­ного возраста применяется эксплоративная кра­ниотомия, предложенная для лечения родовой черепно-мозговой травмы. В этом случае про­изводится линейный разрез мягких тканей в про­екции будущего венечного шва, отступя 3-4 см от средней линии. Отсутствие костного шва позволя­ет «подойти» к твердой мозговой оболочке без ре­зекции кости и произвести ревизию эпи-субдурального пространства. Для ревизии височно-за­тылочной области используются разрезы в проек­ции будущего ламбдовидного шва. При необходи­мости эксплоративная краниотомия из диагности­ческой может перейти в лечебную.

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Дополнительные методы диагностики ЧМТ