Современные возможности диагностики череп­но-мозговой травмы значительно расширились в связи с внедрением клиническую практику высо­ко информативных методов прижизненной пря­мой экспресс визуализации состояния внутриче­репного пространства (компьютерная томогра­фия, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография). Однако, и другие традицион­ные методы исследования не утратили своего зна­чения, подчас определяя все диагностические по­строения. Особенно большое значение дополни­тельные методы обследования приобретают в пе­диатрической практике, где возможности словес­ного контакта значительно ограничены, а объем психоневрологического обследования сужен в связи с возрастом пациентов.

Офтальмологическое исследование оказывает значительную помощь в топической диагностике очагов поражения первичного или вторичного генеза, позволяет судить о состоянии внутричерепного давления. Не закончившаяся организация зритель­ного анализатора и мозга у детей накладывает отпе­чаток на особенности проведения офтальмологиче­ского исследования и на его возможности. В млад­шей возрастной группе детей возникают большие трудности в оценке состояния зрительных функ­ций, т.к. ребенок не в состоянии дать словесный от­вет на свои субъективные ощущения. Следует по­мнить, что острота зрения у детей до 6 месяцев рав­на 0,02 — 0,04, к году достигает 0,1 и только к 5 го­дам достигает 1,0. Кроме того, глаза новорож­денного двигаются независимо друг от друга (симп­том «кукольных глаз»), их содружественная реак­ция и фиксация взора наступает на 6 — 7 неделе постнатальной жизни. Только на 10 —14 неделе появ­ляется способность распознавать предметы, зрачко­вая реакция на боль.

При наружном осмотре можно обнаружить признаки, указывающие на переломы костей осно­вания черепа и орбиты, повреждение глазодвига­тельных нервов, поражение стволовых отделов моз­га. Наиболее часто обнаруживаются подкожные кровоизлияния области век, как один из признаков ретробульбарной гематомы, переломов костей ор­биты и основания передней черепной ямы, сочетаю­щиеся с экзофтальмом или энофтальмом, с асимме­тричным по горизонтали или вертикали стоянием глазных яблок. Наличие пульсирующего экзоф­тальма, сосудистый шум, мидриаз и глазодвигатель­ные нарушения — явные признаки посттравматического каротидно-кавернозного соустья. Снижение роговичного рефлекса с двух сторон, нарушение зрачковых реакций на свет, парез взора вверх и вниз, вертикальное разностояние глазных яблок — четкие симптомы поражения среднего мозга.

Исследование состояния зрачков и их реакции на свет приобретает особое значение в детской ней­ротравматологии, так как их состояние прямо не свя­зано с возрастом пострадавшего и степенью «выклю­чения» сознания. Результаты исследований Плам Ф. и Познер Д. показали, что при поражении диэнцефальной области зрачковые реакции на свет сохра­няются, но имеет место миоз; при покрышковом пора­жении — широкие фиксированные зрачки или их иг­ра (гиппус); при поражении среднего мозга — фикси­рованные зрачки средней величины; при поражении моста — точечные зрачки. Особое значение имеет не­равенство зрачков (анизокория). Одностороннее су­жение зрачка с сохранением реакции на свет и частич­ным птозом при травме встречается редко. Обычно это ранний признак вовлечения в процесс височной доли или составляющая симптома Клод Бернара — Горнера при выпадении симпатической иннервации глаза. Значительно большее значение имеет односто­роннее расширение зрачка (мидриаз) с нарушением реакции на свет. Чаще этот признак развивается при сдавлении ствола мозга или корешка глазодвигатель­ного нерва при височно-тенториальном вклинении. Особое значение имеет появление данного симптома при динамическом наблюдении за больным. Появле­ние анизокории с односторонним мидриазом при на­растающем нарушении сознания являются четким признаком нарастающей компрессии головного мозга с развитием дислокации и вклинения, что обычно имеет место при внутричерепных оболочечных гема­томах. Обнаружение этого симптома в раннем посттравматическом периоде в сочетании с нарушениями подвижности глазного яблока говорят о непосредст­венной травме глазодвигательного нерва.

Исследование состояния роговичных рефлексов у больных, находящихся в коматозном состоянии, важный элемент офтальмологического обследова­ния пострадавшего. Их угнетение или отсутствие яв­ляются важным признаком тяжести черепно-мозго­вой травмы и указывают на первичное или вторич­ное вовлечение в процесс ствола мозга. Односторон­нее угнетение роговичного рефлекса имеет топичес­кое значение и встречается на стороне поражения при краниобазальных повреждениях или на проти­воположной — при поражении теменной доли мозга.

Исследование глазного дна при черепно-мозговой травме у детей редко обнаруживает значительные из­менения. Явления ангиопатии со спазмом артерий и расширением вен — обычная картина глазного дна у детей. В старшей возрастной группе может обнаружи­ваться застой дисков зрительных нервов, но чаще не в остром посттравматическом периоде. Обнаружение нисходящей первичной атрофии зрительного нерва является четким признаком его повреждения и чем ближе к глазному яблоку произошло повреждение, тем раньше обнаруживается атрофия. Важным при­знаком повреждения зрительного нерва является рез­кое снижение или отсутствие зрения с отсутствием или снижением прямой реакции на свет, но при со­хранении содружественной реакции.

Помогает судить об уровне поражения зритель­ного пути исследование поля зрения. Однако, зна­чение этого метода у детей резко ограничено, так как периферическое зрение у ребенка окончательно формируется только к году, а умение фиксировать взор на центральной метке периметра и следить за предметом развивается к школьному возрасту. По­этому ориентировочно по движению пальцев или цветной метки удается определить дефекты полей зрения у дошкольников и провести полноценное ис­следование в возрасте после 6 — 8 лет.

Отоневрологическое исследование важная со­ставляющая комплексного обследования постра­давших с черепно-мозговой травмой. Исследование позволяет оценить состояние I, V, VIII, IX, X пар че­репных нервов. Во многом его объем определяется тяжестью состояния пострадавшего и при тяжелой черепно-мозговой травме часто ограничивается ос­мотром ЛОР-органов. При сохранении сознания воз­можно более полное обследование с исследованием вкуса, обоняния, слуха, чувствительности, вестибу­лярных рефлексов, отокинетического нистагма.

При наружном осмотре удается обнаружить кровотечение или ликворею из носа, уха, редко вы­деление мозгового детрита. Выявить прямые или косвенные признаки переломов костей носа, осно­вания передней или средней черепной ям, околоносовых пазух. Обнаружить повреждения наружного слухового прохода, повреждения барабанной пере­понки или слизистой носа.

При исследовании обоняния у пострадавших с лобно-базальными поражениями, у которых в ре­зультате травмы повреждаются обонятельные нити, обонятельный нерв, удается обнаружить одно- или двустороннюю потерю обоняния. В противополож­ность этому, при височно-базальных поражениях обоняние сохраняется, но нарушается распознава­ние или появляются обонятельные обманы.

Исследование вкуса у детей также ограничено, но в старшей возрастной группе детей оно может дать важную информацию. При переломах пирами­ды височной кости удается обнаружить нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения.

Исследование слуха у пострадавших с черепно-мозговой травмой имеет как топическое, так и про­гностическое значение. Это связано, в первую оче­редь, с анатомическими особенностями слухового пути, идущего от внутреннего уха до височной доли. От слухового рецептора в пирамиде височной кости (улитка) волокна идут во внутреннем слуховом проходе в мостомозжечковый угол, а затем в кохлеарные ядра, расположенные в латеральных отделах дна IVжелудочка. От ядер, частично перекрещива­ясь, волокна поднимаются к задним бугоркам четве­рохолмия и внутренним коленчатым телам, а оттуда расходятся к височным долям мозга. Такая протя­женность слухового пути, его прохождение через различные структуры мозга, позволяет уточнить уровень поражения мозга.

Наиболее часто при черепно-мозговой травме слух нарушается при переломах пирамиды височ­ной кости. При поперечных трещинах обыч­но повреждаются рецепторы или волокна корешка слухового нерва. При этом снижается слух или воз­никает глухота на стороне поражения, а на проти­воположной стороне обнаруживается снижение слуха на высокие тона. Глухота чаще является стойкой и необратимой. При продольных трещинах пирамиды височной кости, как правило, полной глухоты не наступает, а слух снижается по типу на­рушения звуковосприятия и звукопроведения.

Исследование вестибулярного анализатора включают в себя изучение реакций сенсорных, вестибуло-глазодвигательных, вестибуло-спинальных, вестибуло-вегетативных. Наибольшее значе­ние при черепно-мозговой травме имеют спонтан­ные вестибулярные симптомы, так как исследова­ние экспериментальных вестибулярных симпто­мов (калорическая проба, вращательная проба) ча­сто невозможно. Спонтанный нистагм возникает только при патологических состояниях, захватыва­ющих любой из участков вестибулярного пути (по­лукружные каналы, вестибулярный узел, корешки VIIIнерва, вестибулярные ядра дна IVжелудочка, связи вестибулярных ядер с IIIи VIнервами). Пе­риферический нистагм всегда клонический, в то время как центральный может быть клоническим, тоническим, нерегулярным.


 

Электрофизиологические исследования вклю­чают изучение биоэлектрической активности мозга и коротколатентных вызванных потенциалов слу­хового анализатора.

Электроэнцефалография в последние годы утра­тила локализационное значение в диагностике череп­но-мозговой травмы, но осталась незаменимой для оценки функционального состояния мозга в различ­ные периоды посттравматического периода. У детей электроэнцефалограммы значительно отличается от взрослых. Полностью процесс эволюции ЭЭГ завер­шается к совершеннолетию. В младенческом возрасте ЭЭГ представлена в основном медленными колебаниями и только к 7 годам формируется альфа- ритм с частотой 8 — 10 Гц и амплитудой 50 — 100 мкВ.

Для легкой черепно-мозговой травмы характер­ны нерезкие изменения в виде нерегулярности аль­фа-ритма и усиления частых колебаний (бета- и дельта-активности), которые достаточно быстро по­сле травмы претерпевают обратное развитие. Ло­кальные изменения отсутствуют. Более грубые из­менения ЭЭГ обнаруживаются при травме средней степени тяжести. Значительно изменяется альфа- ритм. Он становится еще более нерегулярным, сни­жается его амплитуда, замедляется частота колеба­ний, более резко выражена дельта- и тета-актив­ность. В зоне очагов контузии преобладает дельта­активность. При более тяжелой травме резко угнета­ется или отсутствует альфа-активность, доминирует дельта-активность различной амплитуды. Наиболее грубые общемозговые и очаговые нарушения обна­руживаются при массивных корково-подкорковых очагах ушибов мозга. При вовлечении в процесс ствола мозга появляются вспышки медленных волн.

Особое значение имеет ЭЭГ для оценки состоя­ния пострадавших, находящихся в коматозном со­стоянии. На начальном этапе преобладают медлен­ные формы активности, на фоне которых периоди­чески возникает ритмичная билатеральная тета-ак­тивность (активность лимбической системы). В по­следующем при благоприятном течении болезни выявляется медленный регресс патологической ак­тивности, а при неблагоприятном течении — нарас­тание медленной активности, преобладание тета- ритма низкой частоты (5 —7 Гц), монотонность и ареактивность колебаний.

Во всех возрастных группах у детей при ушибах средней степени тяжести обнаруживались негрубые общемозговые нарушения с признаками стволовой дисфункции в виде билатеральных острых волн в зад­них отделах полушарий и отдельных групп тета-ритма в передних отведениях. При ушибах мозга тяжелой степени у детей общемозговые нарушения более выра­жены, сопровождаются патологическими вспышками, разрядами и комплексами волн, распространяющими­ся на все отделы мозга. Нередко на фоне выраженных диффузных изменений регистрируются и очаговые изменения. Последние в ранние сроки после травмы обычно стушеваны грубыми общемозговыми наруше­ниями, но по мере улучшения общего состояния пост­радавшего очаговые нарушения выступают более ре­льефно. В отдаленные сроки очаговые изменения в очагах ушиба мозга нередко представлены в виде быс­трых потенциалов острых волн или комплексов (ло­кальные эпилептические волны).

Большую помощь в оценке данных ЭЭГ оказы­вают методы математического анализа (спектраль­но-когерентный, корреляционный, метод картиро­вания), позволяющие дать информацию о простран­ственных изменениях электрических процессов в мозге, в графической форме получить характерис­тику процессов в целом, провести количественную оценку изменений ЭЭГ (Рис.7.1).

Для оценки тяжести повреждения мозга и прогно­зирования исходов черепно-мозговой травмы среди электрофизиологических методов исследований на­шли применение коротколатентные вызванные потенциалы, преимущественно слуховые стволовые вызванные потенциалы и соматосенсорные вызван­ные потенциалы. Они позволяют обна­ружить объективные признаки периферического по­ражения слуха, степень вовлечения в патологический процесс ствола мозга, динамику изменений в посттравматическом периоде. Степень выраженности из­менений стволовых вызванных потенциалов нередко позволяет отдифференцировать сотрясение головно­го мозга от ушиба легкой степени тяжести.


 

Ультразвуковые методы исследования нашли широкое применение в диагностике черепно-мозго­вой травмы у детей.

Метод эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ), после публикаций L. Leksellв 1956 году, стал неотъ­емлемой частью обследования больных с черепно-мозговой травмой. Метод основан на регистрации ультразвука, отраженного от границ внутричереп­ных образований и костей.

Важнейшим диагностическим показателем Эхо- ЭГ является положение срединных структур мозга (М-эхо). Этот сигнал образуется от III желудочка, эпифиза и прозрачной перегородки, отличается вы­сокой амплитудой и устойчивостью. Разрешающая способность аппаратуры и физиологические разли­чия объемов полушарий допускают смещения М- эхо в норме до 2 мм. Дополнительная информация может быть получена непосредственно от патологи­ческих очагов в полости черепа.

При сотрясении головного мозга обычно смеще­ние срединных структур отсутствует. При ушибах го­ловного мозга возникает смещение М-эхо сигнала на 2 — 5 мм в сторону интактного полушария, нарастаю­щее к 3 — 5 дню. На стороне массивных очагов ушиба-размозжения могут определяться дополнитель­ные высоко амплитудные сигналы от мелкоочаговых геморрагий. Особое значение приобретает ЭхоЭГ при супратенториальных внутричерепных гемато­мах. При эпи- и субдуральных гематомах смещения М-эхо появляется рано и достигает 5 — 15 мм. Кроме того, часто удается обнаружить и гематомное эхо, представляющее собой высоко амплитудный не пульсирующий сигнал. Значительно реже удается обнаружить сигнал от внутримозговых гематом, представленный импульсом низкой амплитуды с ши­роким основанием и многопиковой вершиной.

Характерно, что смещение М-эхо прямо связано с локализацией патологического очага. Оно отсут­ствует при субтенториальных процессах, слабо вы­ражено или отсутствует при лобно-полюсной, зад­не-теменной, затылочной, базальной и парасагитальной локализации, при двусторонних процессах. В противоположность этому, при процессах в ви­сочной, задне-лобной и нижне-теменной области смещение М-эхо всегда весьма значительное.

Нейросонография (ультрасоногрфия мозга) — метод послойного ультразвукового сканирования головного мозга с последующей компьютерной об­работкой полученных данных получил широкое распространение в диагностике черепно-мозговой травмы у детей. Современные возможности ультра­звуковой аппаратуры позволяют проводить иссле­дования как через незаращенные роднички, так и через кости черепа (транскраниальное исследова­ние). Используются линейные и секторные датчики частотой 3,5 МГц, 5 МГц и 7,5 МГц. Исследование позволяет выявить явления отека мозга, сдавление, дислокации, обнаружить переломы костей, очаги тяжелых ушибов мозга и внутричерепных кровоиз­лияний.

Накопленный опыт нейросонографии при че­репно-мозговой травме позволил даже стандартизи­ровать ультразвуковые томоденситометрические показатели травматических повреждений головного мозга. Так, отек головного мозга в первые часы характеризуется снижением эхогенности до 20-25 усл.ед., по мере нарастания отека плотность к концу вторых суток возрастает до 34-35 усл.ед., а с 5 суток снижается и при ушибах Iтипа через 2 недели при­обретает нормальную эхогенность. Ушибы головно­го мозга IIтипа характеризуются гиперэхогенными включениями (36-38 усл.ед.) в гипоэхогенном поле. При ушибах III типа визуализируются гиперэхогенные очаги (56-78 усл.ед.). Еще более высокую плот­ность в первые трое суток имеют внутричерепные гематомы (60-90 усл.ед.). При сотрясении головного мозга и ушибах легкой-средней степени тяжести нейросонографическое изображение не отличается от нормы.

При тя­желых ушибах мозга у детей Иова А.С. с соавт. выделил 4 варианта нейросонографического изоб­ражения:

а) изоэхогенные очаги, выявляющиеся только по симптомам масс эффекта;

б) очаги незна­чительной гиперэхогенности с нечеткой границей и незначительным масс эффектом;

в) очаги с мелкими зонами высокой эхогенности и масс эффектом;

г) гиперэхогенные очаги с отчетливым масс эффектом.

Последний вариант очагов ушиба мозга трудно от­дифференцировать от внутримозговых гематом. В зависимости от сроков после травмы выделяют 5 стадий нейросоногрфической эволюции очагов ушиба мозга. В первые 4 дня (начальная ста­дия) особенности изображения зависят от типа ушиба. На 2 — 8 сутки (стадия нарастающей эхогенности) происходит постепенное увеличение эхогенности зоны и ее размеров, при максимальном увели­чении эхогенности (стадия максимальной гиперэхогенности) на 2 — 6 сутки. В дальнейшем наступает стадия снижения эхогенности, обусловленная рас­сасыванием геморрагий и стадия резидуальных из­менений (на 2 — 4 месяце после травмы).

При эпидуральных гематомах обнаруживаются прямые и косвенные признаки. К первым относятся зоны изменения эхогенности, прилежащие к кости и имеющие форму плосковыпуклой или двояковы­пуклой линзы (Рис.7.2). Косвенными признаками являются признаки объемного внутричерепного процесса — сдавлением мозга, желудочков, их дисло­кации. Достаточно четко визуализируются и под- надкостнично-эпидуральные гематомы (Рис.7.3).

Нейросонография позволяет выявить и относи­тельно редкие варианты расположения гематом — задняя черепная яма, полюс лобной доли. Они про­являются локальными нарушениями эхо-архитек­тоники с масс эффектом, увеличением расстояния кость-мозг, а при заднеямочной локализации и по­явлением нарастающей гидроцефалии боковых и III желудочков мозга.

Выделяют следующие нейросонографические этапы эволюции эпидуральных ге­матом:

а) стадию изо- гипогенности (до 10 дней по­сле травмы);

б) стадию анэхогенности с постоян­ным объемом гематом (от 10 до 30 дней после трав­мы);

в) стадию анэхогенности с уменьшением объе­ма гематом (1 — 2 месяца);

г) стадию рассасывания или появления локальной атрофии мозга.

При субдуральных гематомах нейросоногрфические признаки во многом идентичны эпидуральным гематомам, но локальные изменения зоны плотнос­ти чаще имеют серповидную или плосковыпуклую форму, распространяясь на более обширные облас­ти, подчас захватывая все полушарие (Рис.7.4).

Хронические субдуральные гематомы отличают­ся пониженной эхогенностью и трудно дифферен­цируются с гидромами (Рис.7.5, 7.6, 7.7).

Внутримозговые гематомы характеризуются на­личием внутримозговых очагов высокой плотности, масс эффектом (Рис.7.8). Выделяют следующие нейросонографические этапы эволюции внутримозговых гематом:

а) стадию гиперэхогенности, длящу­юся до 8 — 10 дней;

б) стадию анизоэхогенности, от­личающуюся появлением в центре очага зон пони­женной плотности, которые увеличиваются в разме­рах (от 10 до 30 дней после травмы);

в) анэхогенную стадию, когда обнаруживаются только косвенные признаки объемного процесса (1 — 2 месяца);

г) ста­дию резидуальных изменений с формированием кист или зон атрофии (Рис.7.9).

Внутрижелудочковые кровоизлияния травмати­ческого генеза у детей встречаются редко, обычно как один из видов кровоизлияний при множествен­ных гематомах и нейросонографически характери­зуются наличием внутрижелудочковой гиперэхогенной зоны, увеличением размеров желудочка, де­формацией сосудистого сплетения (Рис.7,10). При динамическом исследовании удается обнаружить признаки фрагментации и рассасывания кровоиз­лияния.

Выделяют следующие стадии эволюции внутрижелудочковых кровоизлияний:

а) стадию гиперэхогенности (до 8 — 10 дня после травмы);

б)стадию анизоэхогенности (от 11 до 20 дня);

в) стадию гипоэхогенности (до 30 — 40 дня);

г) стадию резиду­альных изменений с формированием гидроцефа­лии, внутрижелудочковых спаек (2 — 3 месяца).

Редко встречаются и паренхиматозно-внутрижелудочковые кровоизлияния травматического генеза (Рис.7.11), которые практически всегда сопровож­даются выраженной гидроцефалией боковых желу­дочков мозга.

Определенные возможности имеются у нейросонографии и для диагностики переломов костей че­репа. Для этого используются линейные датчики ча­стотою 5 МГц и водный болюс (резиновый баллон с водой). Выявление переломов при нейросонографии возможно лишь тогда, когда между фрагмента­ми кости имеется диастаз, когда имеется «захожде­ние» фрагментов кости по линии перелома. Линейные переломы характеризуются перерывом гиперэхогенного рисунка кости, а вдавленные переломы, кроме того, снижением плотности сигнала в месте перелома или его увеличением при расположении фрагмента под костью, появлением «костных» сиг­налов из внутричерепного пространства.

 

Рис. 7.1 ЭЭГ картирование ребенок 11 лет.

Ушиб левой теменной доли тяжелой степени тяжести — концентрация мощности альфа-активности в зоне ушиба мозга.

 

Рис.7.2. НСГ ребенка 3 месяца. Эпидуральная гематома правой теменно-височной области, умеренно выражен дислокационный синдром.

 

Рис.7.3. НСГ ребенка 2 месяца. Поднадкостнично-эпидуральная гематома правой теменной области.

 

Рис.7.4. НСГ ребенка 6 месяцев.

Острая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, сдавление бокового желудочка мозга.

 

Рис.7.5. НСГ ребенка 4 месяца.

Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменной области, уплощение крыши левого бокового желудочка.

 

Рис.7.6. НСГ ребенка 7 месяцев. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.

 

Рис. 7.7. НСГ ребенка 8 месяцев.

Массивные хронические двусторонние субдуральные гематомы.

 

Рис. 7.8. НСГ ребенка 11 месяцев.

Внутримозговая гематома левой теменной доли, выраженная дислокация желудочков мозга.

 

Рис. 7.9. НСГ ребенка 9 месяцев.

Порэнцефальная киста теменной доли в результате резорбции внутримозговой гематомы.

 

Рис. 7.10. НСГ ребенка 3 месяца.

Внутрижелудочковая гематома, тампонирующая тело, задний и нижний рог правого бокового желудочка, выраженная гидроцефалия.

 

Рис. 7.11. НСГ ребенка Д., 10 месяцев.

Паренхиматозно-внутрижелудочковое кровоизлияние (гематома) левой височно-теменной области.

 


 

Рентгенологические методы исследования в ди­агностике черепно-мозговой травмы занимают одно из ведущих мест. Эти методы включают в себя как простые традиционные методики (краниография), инвазивные методы исследования сосудов мозга (ан­гиография), ликворосодержащих пространств (пнев­моэнцефалография) так и современные высоко ин­формативные неинвазивные методы прижизненной визуализации мозговых структур (компьютерная то­мография, спиральная компьютерная томография).

Повреждения костей черепа обычно хорошо вы­являются при краниографии — традиционном мето­де обследования больных с черепно-мозговой трав­мой. Обследование начинается с про­изводства двух обзорных снимков во взаимно пер­пендикулярных проекциях (боковой и прямой пе­редней или задней). При необходимости производят­ся дополнительные снимки — прицельные по Шюллеру, по Стенверсу, по Майеру, по Резе, по касатель­ной и т.д.). Объем краниографического обследования определяется тяжестью состояния больного, видом и локализацией повреждения. Выделяют линейные и вдавленные переломы, а также их сочетания.

Линейные переломы рентгенологически характе­ризуются повышением прозрачности, раздвоением контуров (симптом веревки), прямолинейностью, зигзагообразностью (симптом молнии), узостью про­света. Эти признаки обнаруживаются при полных переломах костей черепа (Рис. 7.12, 7.13). Изолиро­ванные трещины только одной из пластинок костей рентгенологически обычно не выявляются. Косвен­ными признаками переломов при нарушении целос­ти воздухоносных околоносовых пазух и ячеек сосце­видного отростка может быть снижение прозрачнос­ти последних из-за геморрагии или появление пневмоцефалии. Особые трудности возникают при диа­гностике линейных переломов по шву у детей из-за отсутствия полного синостоза костей черепа.

По нашим данным, частота линейных перело­мов костей черепа снижается с увеличением воз­раста пострадавших. Так, при травме средней и тяжелой степени тяжести в грудном возрасте час­тота линейных переломов составляет 70,2% на­блюдений, в ясельном — 34,4%, в дошкольном — 31,3%, в школьном возрасте — 24,7%. Более чем в 90% случаев переломы локализуются в теменной области и в 21% наблюдений линейные переломы свода черепа переходят на основание, имея туже возрастную особенность.

Вдавленные переломы в зависимости от площади соприкосновения черепа с травмирующим предме­том разделяют на импрессионные, депрессионные. Импрессионные переломы возникают при неболь­шой поверхности соприкосновения и характеризу­ются конусовидным вдавлением в полость черепа участка кости, при этом фрагменты кости сохраня­ют связь с костями свода (Рис. 7.14). Депрессионные переломы возникают при значи­тельной площади соприкосновения черепа с трав­мирующим предметом и характеризуются полным отделением отломков от свода черепа и вдавлением их в его полость. При тяжелой транспортной травме или падении с большой высоты возникают многооскольчатые депрессионные переломы с внедрением крупных кост­ных фрагментов в полость черепа и наличием мно­жественных линейных переломов, расходящихся от места повреждения (Рис. 7.15).

Для детей младшего возраста характерны непол­ные импрессионные переломы костей свода по типу «теннисного шарика» или «часового стекла» в ре­зультате высокой эластичности костей и продавливания ее участка в полость черепа (Рис. 7.16). Для более старшего детского возраста характерны ти­пичные импрессионные и депрессионные переломы с расхождением черепных швов.

Редко встречаются экспрессионные переломы, при которых отломки костей располагаются над по­верхностью свода черепа.

Только у детей обнаруживаются «растущие пе­реломы» костей свода черепа и чем больше срок по­сле травмы, тем больше «расхождение» краев места перелома (Рис. 7.17).

Высока информативность краниографии в выяв­лении инородных тел в полости черепа (дробь, пу­ли, другие металлические предметы, костные фраг­менты). Они визуализируются как рентгенконтрастные тела в полости черепа с наличием дефекта ко­сти в месте входного отверстия (Рис. 7.18 — 7.20).

Нередко удается обнаружить оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы на кранио­граммах у детей после ликворошунтирующих опе­раций (Рис. 7.21).

Значение рентгенологических инвазивных ме­тодов исследований при черепно-мозговой травме (ангиографии, пневмоэнцефалографии) в настоя­щее время минимальное. Несмотря на достаточно высокую информативность, они вытес­нены неинвазивными методиками, как менее травматичными и более информативными.

 

Рис. 7.12. Краниограммы ребенка К., 14 лет. Линейный перелом височной кости справа.

 

Рис. 7.13. Краниограммы ребенка Д.,5 лет. Двусторонний линейный перелом теменных костей.

 

Рис. 7.14. Краниограммы ребенка В., 12 лет. Импрессионный перелом правой лобной кости

 

Рис. 7.15. Краниограммы ребенка А.,9 лет.

Депрессионный перелом теменной кости справа, множественные линейные переломы с двух сторон.

 

Рис. 7.16. Краниограммы ребенка Д., 1 год.

Вдавленный перелом височной кости слева по типу «часового стекла».

 

Рис. 7.17. Краниограммы ребенка С., 2 года.

Растущий перелом правой теменной кости (через 4 недели после травмы).

 

Рис.7.18. Краниограммы ребенка У., 10 лет.

Огнестрельное проникающее слепое ранение (мелкокалиберная винтовка). Входное отверстие правая лобная кость, пуля находится в правой затылочной доле.

 

Рис.7.19. Краниограммы ребенка К., 9 лет.

Огнестрельное проникающие ранение правой височно-затылочной области (самопал) с экстра-интракраниальным расположением металлических фрагментов.

 

Рис. 7.20. Краниограммы ребенка Ц. 11 лет.

Открытое проникающие огнестрельное ранение (трубка-ствол самопала).

Входное отверстие лобная область слева, проникающее через основание передней черепной ямы слева и выходное отверстие — подчелюстная область справа.

 

Рис. 7.21. Краниограммы ребенка Ф., 3 года. Оссифицирующаяся субдуральная гематома правой теменной области, состояние после ликворошунтирующей операции.

 


 

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность при­жизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути раз­вития нейротравматологии. Широкое распростра­нение получила КТ и в детской нейротравматоло­гии

Ушибы мягких тканей характеризуются увеличе­нием объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомы отличаются зо­нами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.

Переломы костей черепа визуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы пред­ставлены в виде полосок просветления, а вдавлен­ные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).

Ушибы головного мозга в зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозго­вой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в пер­вые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желу­дочков мозга. На 2 — 3 сутки ушибы мозга выявля­ются уже у 33,3% пострадавших, при наличии при­знаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 — 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.

Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа) представлены небольшими зонами пони­женной плотности мозгового вещества (18 — 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с на­личием небольшого объемного эффекта позволя­ющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы доста­точно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.

Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы II типа) характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зо­нами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 — 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового ве­щества, но атрофические изменения в мозге обнару­живаются почти постоянно.

Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа) представлены зонами неравно­мерно повышенной плотности (65 — 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).

Данный вид ушиба мозга соответствует патоло­гоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 — 4 сутки. Исчезновение гемор­рагического компонента очагов ушиба 3 вида проис­ходит на 2 — 3 недели, хотя явления отека сохраня­ются на более длительный срок.

Корниенко В.Н. с соавт. предложили разде­лять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида — внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).

Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С со­авт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа до­стигают 70% наблюдений.

Диффузные аксональные повреждения мозга на КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набуха­ния мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.

Субарахноидальные кровоизлияния наиболее ча­стый вид травматических внутричерепных крово­излияний, особенно при тяжелой черепно-мозго­вой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных прост­ранств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в пер­вые часы после травмы. В течение первых двух су­ток частота обнаружения КТ признаков геморра­гии снижается на половину.

Эпидуральные гематомы представлены обыч­но зонами повышенной плотности двояковыпук­лой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.

Степень повышения плотности изображения гема­томы соответствует количеству свернувшейся кро­ви, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случа­ях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутри­венное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.

Субдуральные гематомы характеризуются серпо­видной зоной повышенной плотности, захватываю­щей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких не­дель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализа­ции. Эта локализация очень часто наблюдается у де­тей грудного возраста. Именно у них нередко воз­никает необходимость в дифференциальной диагно­стике между хроническими субдуральными гемато­мами и хроническими гидромами в результате атро­фических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Одно­сторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени ре­зорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выра­женным смещением мозга (Рис. 7.32).

Особую группу составляют больные с хроничес­кими оссифицирующимися субдуральными гемато­мами при огромных размерах которых степень сме­щения мозговых структур и желудочков мозга мо­жет быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).

Внутримозговые гематомы чаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют со­бой очаги гомогенно повышенной плотности округ­лой, овальной или неправильной формы (65 — 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 — 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кро­воизлияния обычно происходит к концу месяца.

Внутрижелудочковые гематомы у детей как изо­лированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае мо­жет считаться гематомой, если кровь по объему пре­высила размеры желудочка и произошла тампонада его кровью. На КТ внутрижелудочковые гематомы представлены высокоинтенсивным сигналом, фор­мирующим слепок расширенного желудочка мозга. Чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки мозга разной степени выраженности (Рис. 7.36).

Как уже указывалось, практически только у детей встречаются поднадкостнично-эпидуральные гема­томы. Их компьютерная диагностика не представля­ет больших сложностей, а обнаруживаемые измене­ния весьма характерны для экстра-интракраниальных объемных поражений, разделенных костной структурой. Гематомы могут располагаться одна над другой, принимая вид шара, мяча, или в виде ганте­лей со смешением основных масс гематом в сторону (Рис.7.37). При специальных исследованиях удается обнаружить и зону линейного перелома кости.

Значительно расширились возможности КТ с внедрением в практику спиральных рентгеновских компьютеров. Если раньше для получения объемно­го изображения (трехмерная КТ реконструкция) требовалось много времени и больной получал большую лучевую нагрузку, современные аппараты позволяют провести исследование за несколько ми­нут. Особенно важна трехмерная КТ реконструкция при сложных переломах и дефектах черепа, во мно­гом определяя хирургическую тактику (Рис.7.38).

 

Рис.7.22. КТ (костный режим) ребенка П., 7 лет. Вдавленный многооскольчатый перелом правой лобной кости.

 

Рис. 7.23. КТ ребенка З., 3 года.

Ушиб лобной области средней степени тяжести без выраженной дислокации и отека мозга.

 

Рис.7.24. КТ ребенка Н., 12 лет.

Ушиб лобных долей средней степени тяжести (через неделю после травмы). Выраженный отек лобных долей, начинающаяся атрофия левой лобной доли.

 

Рис.7.25. КТ ребенка А., 7 лет.

Ушиб левой лобной доли тяжелой степени тяжести. Умеренно выражен дислокационный синдром и отек мозга.

 

Рис. 7.26. КТ ребенка Р., 5 лет.

Ушиб тяжелой степени тяжести лобных долей, больше справа, с преобладанием геморрагического компонента.

 

Рис.7.27. КТ ребенка Б., 2 года.

Ушиб мозга средней степени тяжести, субарахноидальная геморрагия с распространением крови в межполушарную щель и субарахноидальные пространства правой лобно-теменной области.

 

Рис.7.28 КТ ребенка Ф., 6 лет.

Эпидуральная гематома левой височной области без значительного дислокационного синдрома.

 

Рис.7.29. КТ ребенка Т., 3 года.

Острая субдуральная гематома над правым полушарием, выраженное сдавление мозга.

 

Рис.7.30. КТ ребенка С., 4 года. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.

 

Рис.7.31. КТ ребенка С., 1 год.

Массивные хронические субдуральные гидромы, гипоксическая атрофия мозга.

 

Рис.7.32. КТ ребенка Б., 9 месяцев.

Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, выраженный дислокационный синдром.

 

Рис.7.33. КТ ребенка Е., 8 лет.

Оссифицированная хроническая субдуральная гематома правой лобно-теменной области, состояние через 3 года после ликворошунтирующей операции и год после легкой черепно-мозговой травмы. Дислокационный синдром слабо выражен.

 

Рис.7.34. КТ ребенка М.., 5 лет.

Оссифицирующаяся хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, состояние через год после ликворошунтирующей операции. Дислокационный синдром резко выражен.

 

Рис. 7.35. КТ ребенка Р., 4 года.

Внутримозговая гематома правой височно-подкорковой области со слабо выраженным

дислокационным синдромом.

 

Рис. 7.36. КТ ребенка Т., 9 лет.

Внутримозговая гематома правой височной области с прорывом крови в тело и задний рог правого бокового желудочка. Умеренно выражен перифокальный отек.

 

Рис. 7.37. КТ ребенка О., 2 года.

Поднадкостнично-эпидуральная гематома слева. Эпидуральная гематома затылочно-теменная область, поднадкостничная гематома — теменно-височная область. Умеренно выражен дислокационный синдром. При костной реконструкции видна область линейного перелома затылочной кости слева

с переходом на теменную кость.

 

Рис.7.38. КТ (А) и трехмерная реконструкция (Б) ребенка З., 2 года.

Растущий перелом затылочной и височной костей справа с формированием арахноидальной

экстра-интракраниальной кисты.

Б

 


 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) нашла применение в нейротравматологии для диагностики внутричерепных гематом, очагов ушиба, диффузных аксональных повреждений и сопутствующих измене­ний в мозге. Однако специфика метода, основанная на проявлении магнитных свойств протонов, входящих в состав молекул воды, несколько снижает его эффек­тивность на ранних этапах ЧМТ. В подостром периоде ЧМТ диагностическая ценность МРТ возрастает, особенно при диагностике ушибов мозга, внутричерепных гематомах изоденсивных на КТ или расположенных в трудно доступных для КТ исследо­вании местах (базальные отделы, межполушарная щель, парасагитальная область). Очень высока инфор­мативность МРТ при хронических гематомах.

Ушибы мозга легкой степени тяжести на МРТ ха­рактеризуются патологическими участками зон оте­ка мозга без значительных дислокаций и смещений.

Ушибы мозга средней степени тяжести выявля­ются в виде очагов гомогенной или гетерогенной плотности на томограммах в Т1 и Т2 режимах. Эти особенности изображения обусловлены степенью геморрагического пропитывания очага ушиба и ста­дией резорбции кровоизлияния.

Ушибы мозга тяжелой степени тяжести на МРТ изображении более гетерогенны, оказывают объемный эффект и сопровождаются значительным отеком мозговой ткани на ранних стадиях процесса. Постепенно явления отека уменьшаются, но объем­ный эффект очага ушиба сохраняется в течение ме­сяца (Рис.7.39).

Диффузные аксональные повреждения характе­ризуются мелкоточечными кровоизлияниями в бе­лом веществе, мозолистом теле, паравентрикулярных и стволовых структурах, которые обнаружива­ются в виде мелкоочаговых гиперинтенсивных оча­гов (Рис.7.40). С начала третьей недели появляется расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств, указывающих на развитие атрофических изменений.

Эпидуральные гематомы на МРТ определяются как объемные сферические образования, отслаива­ющие твердую мозговую оболочку и прилежащие к костям черепа. В острой стадии эпидуральные гема­томы изоденсивны в Т1 режиме и гиперинтенсивны в Т2 режиме. В подострой и хронической стадии они гиперинтенсивны в обоих режимах.

Субдуральные гематомы повторяют эту же вре­менную особенность эпидуральных гематом, но имеют большую распространенность, нередко рас­полагаясь с двух сторон (Рис. 7.41, 7.42).

Внутримозговые гематомы на МРТ изображе­нии характеризуются наличием гиперинтенсивного сигнала с выраженным отеком и дислокацией моз­говых структур и на ранних стадиях очень трудно отличимы от очагов ушиба мозга (Рис. 7.43).

 Рис. 7.39. МРТ ребенка Ю., 10 лет.

Ушиб левой теменно-затылочной области с выраженным перифокальным отеком.

 

Рис.7.40. МРТ ребенка Л., 10 лет.

Диффузное аксональное поражение с формированием кист в подкорковой области.

 

Рис. 7.41. МРТ ребенка Т., 4 года.

Двусторонние субдуральные гематомы, сочетающиеся с гидромами.

 

Рис. 7.42. МРТ ребенка П., 2 года.

Хронические двусторонние субдуральные гематомы, выраженное сдавление и атрофия мозга.

 

Рис. 7.43. МРТ ребенка П., 5 лет.

Внутримозговая гематома правой теменной доли с умеренно выраженным перифокальным отеком.

 


 

III.       Хирургические методы диагностики черепно-мозговой травмы у детей.

 Несмотря на наличие всего комплекса современ­ных методов инструментальной диагностики ЧМТ возникают ситуации, когда окончательный диагноз может быть установлен только с применением хи­рургических методов диагностики. Подобная ситуа­ция возникает обычно при госпитализации постра­давшего в непрофильные медицинские учреждения или слабо оснащенные нейрохирургические отделе­ния. К хирургическим методам диагностики, приме­няемых при ЧМТ у детей, следует отнести спинно­мозговую пункцию, а также пункции внечерепных и внутричерепных пространств (эпи-субдуральная пункция, пункция боковых желудочков, пункция мозга), поисковые фрезевые отверстия.

Спинномозговая (люмбальная) пункция или поясничный прокол, предложенный Quinkeеще в 1891 году, используется для выявления субарахноидальной геморрагии и уточнения ее выраженности, для определения величины ликворного давления, для выявления воспалительных осложнений ЧМТ (менингитов), а так же с лечебной целью - для уско­рения санации ликвора и для введения лекарствен­ных веществ. Ее проведение противопоказано при наличии или подозрении на травматические объем­ные образования, при любых клинических проявле­ниях ущемления ствола или дислокации мозга, при явлениях коагулопатии.

Проводится поясничный прокол под местным обезболиванием с использованием специальных люмбальных игл. Типичным местом прокола явля­ется промежуток между L3 - L4 и L4 - L5 позвонка­ми, техника которого подробно изложена в много­численных руководствах . Необ­ходимо помнить, что у детей младшего возраста те­ла позвонков имеют губчатую структуру, а сам по­звоночный канал узкий и по передней поверхности перидурального пространства проходят крупные ве­нозные сплетения, что может явиться причиной не­адекватных результатов исследования и требует особой осторожности при этой манипуляции. Из­редка при психомоторном возбуждении ребенка, при неадекватном его поведении и необходимости измерения величины ликворного давления прихо­дится прибегать к общему обезболиванию.

При травме головы у детей, особенно младше­го возраста, нередко возникают гематомы скаль­па, подапоневротические, поднадкостничные, поднадкостнично-эпидуральные и поднадкостнично-эпи-субдуральные гематомы. Обычно ге­матомы скальпа и подапоневротические гемато­мы рассасываются спонтанно и не требуют хирур­гических вмешательств. Часто это происходит и при поднадкостничных гематомах, но редко при поднадкостнично-эпидуральных и поднадкостнично-эпи-субдуральных гематомах. С целью дифференциальной диагностики разрывов твер­дой мозговой оболочки и поступления ликвора в полость гематомы производится пункция поднадкостничного пространства. Особенно вели­ка вероятность поступления ликвора в поднадкостничное пространство при наличии переломов костей черепа в области гематомы. Техника пунк­ции достаточно проста, производится она под ме­стным обезболиванием с соблюдением всех пра­вил асептики, но требует осторожности при нали­чии переломов в месте пункции. Примесь ликвора в крови определяется по наличию двойного пятна на марлевой салфетке.

Вентрикулярная пункция с диагностической целью производится при бурно прогрессирующей гидроцефалии в результате внутрижелудочковой геморрагии, гематомах в задней черепной яме, при подозрении на вентрикулит с окклюзией ликворных путей. Обычно это наблюдается у детей млад­шего возраста и кроме диагностической ценности вентрикулопункция имеет важное лечебное значе­ние, так как позволяет купировать гипертензию, ликвидировать окклюзионно-гипертензионный криз и ввести, при необходимости, лекарственные вещества непосредственно в желудочки мозга.

У детей с незаращенным родничком или разо­шедшимися костными швами вентрикулярная пункция проводится без наложения фрезевых трепанационных отверстий. Под местным обезболива­нием, после смещения кожи в сторону для исключе­ния формирования ликворного свища, люмбальной иглой пунктируют передний рог бокового желудоч­ка (обычно правого), через наружный угол большо­го родничка или через парасагитальные отделы ко­ронарного шва. Пальпаторно четко ощущается про­хождение иглы через твердую мозговую оболочку и чувство «проваливания» при вхождении иглы в по­лость желудочка. Редко проводится пункция задне­го рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов и пункция нижнего рога через височную кость. Направление траектории движения иглы соответствует классиче­ским методикам пункции желудочков с наложением фрезевых отверстий через точку Kocher(для пунк­ции переднего рога), точка Dandy(для пункции зад­него рога), точка Kin(для пункции нижнего рога).

У детей старшего возраста вентрикулярные пунк­ции производятся с наложением фрезевых отверстий и требуют обязательного общего обезболивания.

Отношение к вентрикулярной пункции у детей с ЧМТ должно быть очень осторожным, так как тяжелая ЧМТ у детей протекает с выраженным отеком мозга, сопровождающимся сужением боковых желудочков мозга, при котором вентрикулопункция невозможна и опасна. Поэтому проведение данной манипуляции воз­можно только после уточнения состояния желудочков мозга ультразвуковым исследованием или КТ.

Более широкое распространение в детской ней­ротравматологии имеет субдуральная или эпи- субдуральная пункции. Они вошли в практику из хирургии новорожденных и применяются у детей младших возрастных групп. Методика их проведения не отличается от методики вентрикуло­пункций, но мандрен иглы извлекается сразу после прохождения апоневроза при эпидуральной пунк­ции через роднички или швы и после прохождения твердой мозговой оболочки при субдуральной пункции. Для ревизии лобно-теменно-височной об­ласти пункцию проводят у наружного угла большо­го родничка или через коронарный шов на границе лобной и теменной костей. Для ревизии задних базально-конвекситальных пространств используют ламбдовидный шов в промежутке между теменной и затылочной костями. Для ревизии субтенториальных пространств пункцию производят через чешую затылочной кости в точке, расположенной на 2 см ниже и кнаружи от затылочного бугра. Характерно, что при обнаружении гематом, гидром, эта манипу­ляция из диагностической переходит в лечебную, так как позволяет аспирировать содержимое, устра­нить или уменьшить сдавление мозга.

Очень редко при ЧМТ у детей приходится при­бегать к пункции мозга. Необходимость в ней возни­кает при невозможности уточнения характер внутримозгового объемного процесса (гематома, киста, абсцесс) даже после применения других лучевых методик (НСГ, КТ, МРТ).

Применение поисковых фрезевых отверстий для диагностики ЧМТ оправдано лишь при отсутст­вии возможности проведения современных методов исследования. Эта методики применяется уже более ста лет (с 1895 года после предложения Kronlein) и подтвердила свою эффективность, но бы­ла вытеснена современными неинвазивными мето­дами визуализации внутричерепного содержимого.

Предложено много схем наложения фрезевых отверстий для диагностики внутричерепных гема­том. Большинство авторов рекомендуют наклады­вать от 3 до 5 отверстий с одной, а затем с другой стороны. Первое отверстие накладывается в облас­ти чешуи височной кости в проекции средней оболочечной артерии - месте наиболее частой локали­зации гематом. Затем в лобной и теменной облас­тях. При подозрении на гематому в области задней черепной ямы фрезевые отверстия накладываются в чешуе затылочной кости в точке ниже верхней выйной линии и в стороне от средней линии. Ревизия эпи-субдурального пространства, а при необходи­мости и пункция мозга, обеспечивают в основном диагностику типично расположенных гематом, но не позволяют диагностировать кровоизлияния ред­кой, «атипичной» локализации (лобно-полюсной, затылочной, базальной и парасагитальной локали­зации), составляющих около 1% наблюдений.

Крайне редко у новорожденных и детей груд­ного возраста применяется эксплоративная кра­ниотомия, предложенная для лечения родовой черепно-мозговой травмы. В этом случае про­изводится линейный разрез мягких тканей в про­екции будущего венечного шва, отступя 3-4 см от средней линии. Отсутствие костного шва позволя­ет «подойти» к твердой мозговой оболочке без ре­зекции кости и произвести ревизию эпи-субдурального пространства. Для ревизии височно-за­тылочной области используются разрезы в проек­ции будущего ламбдовидного шва. При необходи­мости эксплоративная краниотомия из диагности­ческой может перейти в лечебную.

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Дополнительные методы диагностики ЧМТ