- Родительская категория: Неврология и нейрохирургия
- Категория: Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей
III. Хирургические методы диагностики черепно-мозговой травмы у детей.
Несмотря на наличие всего комплекса современных методов инструментальной диагностики ЧМТ возникают ситуации, когда окончательный диагноз может быть установлен только с применением хирургических методов диагностики. Подобная ситуация возникает обычно при госпитализации пострадавшего в непрофильные медицинские учреждения или слабо оснащенные нейрохирургические отделения. К хирургическим методам диагностики, применяемых при ЧМТ у детей, следует отнести спинномозговую пункцию, а также пункции внечерепных и внутричерепных пространств (эпи-субдуральная пункция, пункция боковых желудочков, пункция мозга), поисковые фрезевые отверстия.
Спинномозговая (люмбальная) пункция или поясничный прокол, предложенный Quinkeеще в 1891 году, используется для выявления субарахноидальной геморрагии и уточнения ее выраженности, для определения величины ликворного давления, для выявления воспалительных осложнений ЧМТ (менингитов), а так же с лечебной целью - для ускорения санации ликвора и для введения лекарственных веществ. Ее проведение противопоказано при наличии или подозрении на травматические объемные образования, при любых клинических проявлениях ущемления ствола или дислокации мозга, при явлениях коагулопатии.
Проводится поясничный прокол под местным обезболиванием с использованием специальных люмбальных игл. Типичным местом прокола является промежуток между L3 - L4 и L4 - L5 позвонками, техника которого подробно изложена в многочисленных руководствах . Необходимо помнить, что у детей младшего возраста тела позвонков имеют губчатую структуру, а сам позвоночный канал узкий и по передней поверхности перидурального пространства проходят крупные венозные сплетения, что может явиться причиной неадекватных результатов исследования и требует особой осторожности при этой манипуляции. Изредка при психомоторном возбуждении ребенка, при неадекватном его поведении и необходимости измерения величины ликворного давления приходится прибегать к общему обезболиванию.
При травме головы у детей, особенно младшего возраста, нередко возникают гематомы скальпа, подапоневротические, поднадкостничные, поднадкостнично-эпидуральные и поднадкостнично-эпи-субдуральные гематомы. Обычно гематомы скальпа и подапоневротические гематомы рассасываются спонтанно и не требуют хирургических вмешательств. Часто это происходит и при поднадкостничных гематомах, но редко при поднадкостнично-эпидуральных и поднадкостнично-эпи-субдуральных гематомах. С целью дифференциальной диагностики разрывов твердой мозговой оболочки и поступления ликвора в полость гематомы производится пункция поднадкостничного пространства. Особенно велика вероятность поступления ликвора в поднадкостничное пространство при наличии переломов костей черепа в области гематомы. Техника пункции достаточно проста, производится она под местным обезболиванием с соблюдением всех правил асептики, но требует осторожности при наличии переломов в месте пункции. Примесь ликвора в крови определяется по наличию двойного пятна на марлевой салфетке.
Вентрикулярная пункция с диагностической целью производится при бурно прогрессирующей гидроцефалии в результате внутрижелудочковой геморрагии, гематомах в задней черепной яме, при подозрении на вентрикулит с окклюзией ликворных путей. Обычно это наблюдается у детей младшего возраста и кроме диагностической ценности вентрикулопункция имеет важное лечебное значение, так как позволяет купировать гипертензию, ликвидировать окклюзионно-гипертензионный криз и ввести, при необходимости, лекарственные вещества непосредственно в желудочки мозга.
У детей с незаращенным родничком или разошедшимися костными швами вентрикулярная пункция проводится без наложения фрезевых трепанационных отверстий. Под местным обезболиванием, после смещения кожи в сторону для исключения формирования ликворного свища, люмбальной иглой пунктируют передний рог бокового желудочка (обычно правого), через наружный угол большого родничка или через парасагитальные отделы коронарного шва. Пальпаторно четко ощущается прохождение иглы через твердую мозговую оболочку и чувство «проваливания» при вхождении иглы в полость желудочка. Редко проводится пункция заднего рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов и пункция нижнего рога через височную кость. Направление траектории движения иглы соответствует классическим методикам пункции желудочков с наложением фрезевых отверстий через точку Kocher(для пункции переднего рога), точка Dandy(для пункции заднего рога), точка Kin(для пункции нижнего рога).
У детей старшего возраста вентрикулярные пункции производятся с наложением фрезевых отверстий и требуют обязательного общего обезболивания.
Отношение к вентрикулярной пункции у детей с ЧМТ должно быть очень осторожным, так как тяжелая ЧМТ у детей протекает с выраженным отеком мозга, сопровождающимся сужением боковых желудочков мозга, при котором вентрикулопункция невозможна и опасна. Поэтому проведение данной манипуляции возможно только после уточнения состояния желудочков мозга ультразвуковым исследованием или КТ.
Более широкое распространение в детской нейротравматологии имеет субдуральная или эпи- субдуральная пункции. Они вошли в практику из хирургии новорожденных и применяются у детей младших возрастных групп. Методика их проведения не отличается от методики вентрикулопункций, но мандрен иглы извлекается сразу после прохождения апоневроза при эпидуральной пункции через роднички или швы и после прохождения твердой мозговой оболочки при субдуральной пункции. Для ревизии лобно-теменно-височной области пункцию проводят у наружного угла большого родничка или через коронарный шов на границе лобной и теменной костей. Для ревизии задних базально-конвекситальных пространств используют ламбдовидный шов в промежутке между теменной и затылочной костями. Для ревизии субтенториальных пространств пункцию производят через чешую затылочной кости в точке, расположенной на 2 см ниже и кнаружи от затылочного бугра. Характерно, что при обнаружении гематом, гидром, эта манипуляция из диагностической переходит в лечебную, так как позволяет аспирировать содержимое, устранить или уменьшить сдавление мозга.
Очень редко при ЧМТ у детей приходится прибегать к пункции мозга. Необходимость в ней возникает при невозможности уточнения характер внутримозгового объемного процесса (гематома, киста, абсцесс) даже после применения других лучевых методик (НСГ, КТ, МРТ).
Применение поисковых фрезевых отверстий для диагностики ЧМТ оправдано лишь при отсутствии возможности проведения современных методов исследования. Эта методики применяется уже более ста лет (с 1895 года после предложения Kronlein) и подтвердила свою эффективность, но была вытеснена современными неинвазивными методами визуализации внутричерепного содержимого.
Предложено много схем наложения фрезевых отверстий для диагностики внутричерепных гематом. Большинство авторов рекомендуют накладывать от 3 до 5 отверстий с одной, а затем с другой стороны. Первое отверстие накладывается в области чешуи височной кости в проекции средней оболочечной артерии - месте наиболее частой локализации гематом. Затем в лобной и теменной областях. При подозрении на гематому в области задней черепной ямы фрезевые отверстия накладываются в чешуе затылочной кости в точке ниже верхней выйной линии и в стороне от средней линии. Ревизия эпи-субдурального пространства, а при необходимости и пункция мозга, обеспечивают в основном диагностику типично расположенных гематом, но не позволяют диагностировать кровоизлияния редкой, «атипичной» локализации (лобно-полюсной, затылочной, базальной и парасагитальной локализации), составляющих около 1% наблюдений.
Крайне редко у новорожденных и детей грудного возраста применяется эксплоративная краниотомия, предложенная для лечения родовой черепно-мозговой травмы. В этом случае производится линейный разрез мягких тканей в проекции будущего венечного шва, отступя 3-4 см от средней линии. Отсутствие костного шва позволяет «подойти» к твердой мозговой оболочке без резекции кости и произвести ревизию эпи-субдурального пространства. Для ревизии височно-затылочной области используются разрезы в проекции будущего ламбдовидного шва. При необходимости эксплоративная краниотомия из диагностической может перейти в лечебную.
- << Назад
- Вперёд
