Современные возможности диагностики череп­но-мозговой травмы значительно расширились в связи с внедрением клиническую практику высо­ко информативных методов прижизненной пря­мой экспресс визуализации состояния внутриче­репного пространства (компьютерная томогра­фия, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография). Однако, и другие традицион­ные методы исследования не утратили своего зна­чения, подчас определяя все диагностические по­строения. Особенно большое значение дополни­тельные методы обследования приобретают в пе­диатрической практике, где возможности словес­ного контакта значительно ограничены, а объем психоневрологического обследования сужен в связи с возрастом пациентов.

Офтальмологическое исследование оказывает значительную помощь в топической диагностике очагов поражения первичного или вторичного генеза, позволяет судить о состоянии внутричерепного давления. Не закончившаяся организация зритель­ного анализатора и мозга у детей накладывает отпе­чаток на особенности проведения офтальмологиче­ского исследования и на его возможности. В млад­шей возрастной группе детей возникают большие трудности в оценке состояния зрительных функ­ций, т.к. ребенок не в состоянии дать словесный от­вет на свои субъективные ощущения. Следует по­мнить, что острота зрения у детей до 6 месяцев рав­на 0,02 — 0,04, к году достигает 0,1 и только к 5 го­дам достигает 1,0. Кроме того, глаза новорож­денного двигаются независимо друг от друга (симп­том «кукольных глаз»), их содружественная реак­ция и фиксация взора наступает на 6 — 7 неделе постнатальной жизни. Только на 10 —14 неделе появ­ляется способность распознавать предметы, зрачко­вая реакция на боль.

При наружном осмотре можно обнаружить признаки, указывающие на переломы костей осно­вания черепа и орбиты, повреждение глазодвига­тельных нервов, поражение стволовых отделов моз­га. Наиболее часто обнаруживаются подкожные кровоизлияния области век, как один из признаков ретробульбарной гематомы, переломов костей ор­биты и основания передней черепной ямы, сочетаю­щиеся с экзофтальмом или энофтальмом, с асимме­тричным по горизонтали или вертикали стоянием глазных яблок. Наличие пульсирующего экзоф­тальма, сосудистый шум, мидриаз и глазодвигатель­ные нарушения — явные признаки посттравматического каротидно-кавернозного соустья. Снижение роговичного рефлекса с двух сторон, нарушение зрачковых реакций на свет, парез взора вверх и вниз, вертикальное разностояние глазных яблок — четкие симптомы поражения среднего мозга.

Исследование состояния зрачков и их реакции на свет приобретает особое значение в детской ней­ротравматологии, так как их состояние прямо не свя­зано с возрастом пострадавшего и степенью «выклю­чения» сознания. Результаты исследований Плам Ф. и Познер Д. показали, что при поражении диэнцефальной области зрачковые реакции на свет сохра­няются, но имеет место миоз; при покрышковом пора­жении — широкие фиксированные зрачки или их иг­ра (гиппус); при поражении среднего мозга — фикси­рованные зрачки средней величины; при поражении моста — точечные зрачки. Особое значение имеет не­равенство зрачков (анизокория). Одностороннее су­жение зрачка с сохранением реакции на свет и частич­ным птозом при травме встречается редко. Обычно это ранний признак вовлечения в процесс височной доли или составляющая симптома Клод Бернара — Горнера при выпадении симпатической иннервации глаза. Значительно большее значение имеет односто­роннее расширение зрачка (мидриаз) с нарушением реакции на свет. Чаще этот признак развивается при сдавлении ствола мозга или корешка глазодвигатель­ного нерва при височно-тенториальном вклинении. Особое значение имеет появление данного симптома при динамическом наблюдении за больным. Появле­ние анизокории с односторонним мидриазом при на­растающем нарушении сознания являются четким признаком нарастающей компрессии головного мозга с развитием дислокации и вклинения, что обычно имеет место при внутричерепных оболочечных гема­томах. Обнаружение этого симптома в раннем посттравматическом периоде в сочетании с нарушениями подвижности глазного яблока говорят о непосредст­венной травме глазодвигательного нерва.

Исследование состояния роговичных рефлексов у больных, находящихся в коматозном состоянии, важный элемент офтальмологического обследова­ния пострадавшего. Их угнетение или отсутствие яв­ляются важным признаком тяжести черепно-мозго­вой травмы и указывают на первичное или вторич­ное вовлечение в процесс ствола мозга. Односторон­нее угнетение роговичного рефлекса имеет топичес­кое значение и встречается на стороне поражения при краниобазальных повреждениях или на проти­воположной — при поражении теменной доли мозга.

Исследование глазного дна при черепно-мозговой травме у детей редко обнаруживает значительные из­менения. Явления ангиопатии со спазмом артерий и расширением вен — обычная картина глазного дна у детей. В старшей возрастной группе может обнаружи­ваться застой дисков зрительных нервов, но чаще не в остром посттравматическом периоде. Обнаружение нисходящей первичной атрофии зрительного нерва является четким признаком его повреждения и чем ближе к глазному яблоку произошло повреждение, тем раньше обнаруживается атрофия. Важным при­знаком повреждения зрительного нерва является рез­кое снижение или отсутствие зрения с отсутствием или снижением прямой реакции на свет, но при со­хранении содружественной реакции.

Помогает судить об уровне поражения зритель­ного пути исследование поля зрения. Однако, зна­чение этого метода у детей резко ограничено, так как периферическое зрение у ребенка окончательно формируется только к году, а умение фиксировать взор на центральной метке периметра и следить за предметом развивается к школьному возрасту. По­этому ориентировочно по движению пальцев или цветной метки удается определить дефекты полей зрения у дошкольников и провести полноценное ис­следование в возрасте после 6 — 8 лет.

Отоневрологическое исследование важная со­ставляющая комплексного обследования постра­давших с черепно-мозговой травмой. Исследование позволяет оценить состояние I, V, VIII, IX, X пар че­репных нервов. Во многом его объем определяется тяжестью состояния пострадавшего и при тяжелой черепно-мозговой травме часто ограничивается ос­мотром ЛОР-органов. При сохранении сознания воз­можно более полное обследование с исследованием вкуса, обоняния, слуха, чувствительности, вестибу­лярных рефлексов, отокинетического нистагма.

При наружном осмотре удается обнаружить кровотечение или ликворею из носа, уха, редко вы­деление мозгового детрита. Выявить прямые или косвенные признаки переломов костей носа, осно­вания передней или средней черепной ям, околоносовых пазух. Обнаружить повреждения наружного слухового прохода, повреждения барабанной пере­понки или слизистой носа.

При исследовании обоняния у пострадавших с лобно-базальными поражениями, у которых в ре­зультате травмы повреждаются обонятельные нити, обонятельный нерв, удается обнаружить одно- или двустороннюю потерю обоняния. В противополож­ность этому, при височно-базальных поражениях обоняние сохраняется, но нарушается распознава­ние или появляются обонятельные обманы.

Исследование вкуса у детей также ограничено, но в старшей возрастной группе детей оно может дать важную информацию. При переломах пирами­ды височной кости удается обнаружить нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения.

Исследование слуха у пострадавших с черепно-мозговой травмой имеет как топическое, так и про­гностическое значение. Это связано, в первую оче­редь, с анатомическими особенностями слухового пути, идущего от внутреннего уха до височной доли. От слухового рецептора в пирамиде височной кости (улитка) волокна идут во внутреннем слуховом проходе в мостомозжечковый угол, а затем в кохлеарные ядра, расположенные в латеральных отделах дна IVжелудочка. От ядер, частично перекрещива­ясь, волокна поднимаются к задним бугоркам четве­рохолмия и внутренним коленчатым телам, а оттуда расходятся к височным долям мозга. Такая протя­женность слухового пути, его прохождение через различные структуры мозга, позволяет уточнить уровень поражения мозга.

Наиболее часто при черепно-мозговой травме слух нарушается при переломах пирамиды височ­ной кости. При поперечных трещинах обыч­но повреждаются рецепторы или волокна корешка слухового нерва. При этом снижается слух или воз­никает глухота на стороне поражения, а на проти­воположной стороне обнаруживается снижение слуха на высокие тона. Глухота чаще является стойкой и необратимой. При продольных трещинах пирамиды височной кости, как правило, полной глухоты не наступает, а слух снижается по типу на­рушения звуковосприятия и звукопроведения.

Исследование вестибулярного анализатора включают в себя изучение реакций сенсорных, вестибуло-глазодвигательных, вестибуло-спинальных, вестибуло-вегетативных. Наибольшее значе­ние при черепно-мозговой травме имеют спонтан­ные вестибулярные симптомы, так как исследова­ние экспериментальных вестибулярных симпто­мов (калорическая проба, вращательная проба) ча­сто невозможно. Спонтанный нистагм возникает только при патологических состояниях, захватыва­ющих любой из участков вестибулярного пути (по­лукружные каналы, вестибулярный узел, корешки VIIIнерва, вестибулярные ядра дна IVжелудочка, связи вестибулярных ядер с IIIи VIнервами). Пе­риферический нистагм всегда клонический, в то время как центральный может быть клоническим, тоническим, нерегулярным.

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Дополнительные методы диагностики ЧМТ