Диагностика эпидуральных гематом основывает­ся на анализе сведений о механизме и месте прило­жения травмирующей силы, на динамике нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений. Типичным является воздействие травмирующего агента с небольшой площадью на неподвижную голо­ву (удар палкой, камнем) или удар головой о непо­движный предмет (падение, удар головой о косяк двери, об угол стола). Местом приложения травми­рующей силы чаще являются височная, теменная, за­тылочная области. При этом обычно возникают пере­ломы костей черепа, разрывы сосудов твердой мозго­вой оболочки, кровотечение из которых и формирует эпидуральную гематому. Реже источником кровоте­чения становятся синусы, сосуды диплое.

Эпидуральные гематомы составляют 38,6% всех травматических внутричерепных гематом у детей и ча­ще встречаются в школьном возрасте (61,9% наблюде­ний). Плотное сращение твердой мозговой оболочки с костями свода черепа в более раннем возрасте препят­ствуют их образованию.

Выделяют три варианта клинических проявлений эпидуральных гематом: с развернутым светлым про­межутком, со стертым светлым промежутком и без светлого промежутка. Они могут развиваться по типу острой, подострой и хронической компрессии мозга. Классический вариант клинических проявлений с развернутым светлым промежутком встречается у взрослых наиболее часто. Он характеризуется восста­новлением сознания после травмы, постепенным ухудшением состояния, развитием гомолатерального мидриаза и контралатерального гемипареза, к которым присоединяются оболочечные симптомы, брадикардия, артериальная гипертензия. Этот вариант клини­ческого течения встречается у детей относительно ред­ко (22,4%), главным образом в старших возрастных группах. Чаще имеет место стертый светлый промежу­ток (67,3%) или он отсутствует (10,3%). Характерно, что острый тип течения чаще отмечается в дошколь­ном (75%) и школьном (46,2%) возрастах, тогда как подострый тип течения чаще обнаруживается у детей первого года жизни (75%). Хронический тип течения эпидуральных гематом мы обнаружили только в школьном возрасте и крайне редко (7,8%).

В отличии от взрослых при эпидуральных гема­томах у детей младшего возраста не удается вы­явить очаговых неврологических нарушений, а по мере увеличения возраста пострадавших частота очаговых нарушений возрастает. Для младших воз­растных групп более характерны гипертензионные проявления, эпиприпадки, а при бессимптомном или малосимптомном течении нередко единствен­ным признаком болезни является анемия и даже ге­моррагический шок. При остром типе течения рано обнаруживаются признаки стволового поражения, как признак дислокации и вклинения мозговых структур. У детей значительно чаще встречается атипическая локализация эпидуральных гематом (задняя черепная яма, полюс лобной доли, межполушарная щель).

Частота переломов костей черепа при эпидуральных гематомах у детей достаточно высока, составляя 80,9% наблюдений с незначительными колебаниями в различных возрастных группах. Чаще переломы линейные (82,3%), реже вдавленные (17,7%).

Практически только у детей обнаруживается такая форма травматических экстра-интракраниальных ге­матом как поднадкостнично-эпидуральные гематомы. Генез их развития двоякий. При кровотечении из диплоических вен зоны перелома кровь поступает экстракраниально в поднадкостничное пространство и интракраниально эпидурально. Вторым вариантом явля­ется первичное кровоизлияние в эпидуральное прост­ранство, но из-за повышения внутричерепного давле­ния отломки костей в зоне перелома смещаются, воз­никает их диастаз и кровь из эпидурального простран­ства мигрирует в поднадкостничное пространство. Ди­агностика поднадкостничных гематом не представляет особых сложностей ввиду наличия специфических ме­стных изменений, но клинически различить распрост­ранение гематомы в эпидуральное пространство доста­точно сложно. Обусловлено это частым отсутствием общемозговых и очаговых признаков компрессии моз­га из-за пассажа крови из эпидурального пространства в поднадкостничное, где давление ниже. Поэтому ос­новная масса крови при поднадкостнично-эпидуральных гематомах чаще скапливается экстракраниально. В этих случаях только местные изменения, явления анемии и обнаружение перелома костей свода черепа позволяют предположить наличие поднадкостнично- эпидуральное кровоизлияние. Редко эти гематомы со­четаются с повреждением твердой мозговой оболочки и подтеканием ликвора в полость гематомы.

Диагностика субдуральных гематом у детей, особенно младшего возраста, представляет большие трудности. Это связано с тем, что субдуральные ге­матомы могут развиваться после незначительной травме черепа, при отсутствии потери сознания и очаговых клинических проявлениях компрессии мозга. Поэтому у детей раннего возраста высока ча­стота хронических субдуральных гематом, когда признаки повышения внутричерепного давления и умеренно выраженная общемозговая симптоматика заставляют провести углубленное обследование больного, но подтвердить травматический генез их развития удается далеко нечасто.

По нашим данным, субдуральные гематомы трав­матического происхождения чаще формируются у де­тей грудного возраста и составляют 66,7% всех пост- травматических субдуральных гематом у детей. В 92% случаев в этом возрасте гематомы сочетаются с линей­ными переломами костей свода черепа. По темпу раз­вития клинических проявлений субдуральные гемато­мы в грудном возрасте чаще протекают по подострому типу с преобладанием общемозговых нарушений и гипертензионных проявлений. Большое диагностичес­кое значение приобретает факт кровопотери, вплоть до угрожающей анемизации, который опережает при­знаки нарастающего сдавления мозга. Острый тип те­чения субдуральных гематом в грудном возрасте, как правило, связан с сопутствующим ушибом мозга.

В ясельном возрасте субдуральные гематомы встречаются очень редко, а по мере увеличения воз­раста пострадавших их частота нарастает. Характер­но, что чем старше ребенок, тем чаще отмечается ос­трый тип течения заболевания и тем чаще обнару­живаются ушибы мозга. На первый план в клиниче­ской симптоматике выдвигаются признаки нараста­ющих нарушений сознания, внутричерепной гипер­тензии, стволовые нарушения. Очаговые признаки поражения мозга обнаруживаются поздно.

Особое место среди субдуральных гематом занима­ют хронические субдуральные гематомы. Это связано с полиэтиологичностью их развития, подтверждением травматического их генеза только в 50% случаев, особенностями клинических про­явлений, диагностики и лечения. Встречаются хрониче­ские субдуральные гематомы во всех возрастных груп­пах, но чем младше ребенок, тем реже удается устано­вить травматическое их происхождение. Объем субдуральных гематом обычно весьма значительный (от 50 до 400 мл) и чем младше пациент, тем больше объем ге­матомы. По-видимому, связано это с возрастными анатомо-физиологическими особенностями черепа и мозга детей раннего возраста, позволяющими формированию значительного интракраниального объемного процесса без срыва компенсации. В клиническом течении хрони­ческих субдуральных гематом можно выделить два пе­риода: латентный (фаза компенсации) и период клини­ческих проявлений (фаза декомпенсации). Латентный период у детей более продолжительный, чем у взрослых и может продолжаться от нескольких месяцев до десят­ка лет. Клинические же проявления чаще начинаются с гипертензионных проявлений в виде головных болей, тошнот, рвот, заторможенности, роста окружности го­ловы, гипертензионных изменений на глазном дне. Чем младше ребенок, тем менее выражены очаговые прояв­ления. Интересно, что у детей младшего возраста даже массивные по размерах хронические субдуральные ге­матомы могут протекать без гипертензионных проявле­ний и формирующийся интракраниальный объемный процесс компенсируется атрофическими изменениями в мозге. В этих случаях очаговая симптоматика, задерж­ка психомоторного развития и явления ирритации (эписиндром) являются единственными клинически­ми проявлениями заболевания. Весьма характерны из­менения на краниограммах при хронических субдуральных гематомах — локальное выбухание, истонче­ние костей над гематомой, встречающиеся почти у тре­ти больных. Значительно реже обнаруживается обизвествляющаяся капсула гематомы.

Отдельную группу хронических субдуральных ге­матом представляют субдуральные гематомы трав­матического генеза у детей после ликворошунтирующих операций. Учитывая, что в мире ежегодно производится более 200 000 таких опе­раций уже в течение почти 30 лет, прослойка детского населения, подвергнутого шунтированию, достаточно высока. Чаще развитие субдуральных гематом после ликворошунтирующих операций не связывают с пере­несенной ЧМТ и их развитие обусловлены дефектами выполнения ликворошунтирующих вмешательств (быстрое и значительное выведение ликвора, недоста­точный гемостаз) или использованием дренажных си­стем излишне низкого давления, особенно при резкой выраженности гидроцефалии. Однако, у части боль­ных развитие гематом четко связано с перенесенной ЧМТ, что подтверждают целенаправленные исследо­вания. Течение и клинические проявления ЧМТ у этих больных значительно отличаются, что связано со значительным увеличением ликвороносных путей у больных гидроцефалией даже по прошествии многих лет после операции, наличием атрофических измене­ний в нервной ткани и, что самое важное, с наличием имплантированной дренажной системы, практически нивелирующей гипертензионные проявления.

Клинические проявления в момент травмы огра­ничиваются однократной рвотой, беспокойством, умеренными головными болями. В дальнейшем со­стояние пострадавших полностью компенсируется и только через 2 — 3 недели начинается формировать­ся синдром дисфункции дренажной системы: голо­вные боли, редко рвоты, сонливость, капризность, отказ от приема пищи. У детей с не закрывшимися родничками появляется их выбухание, которого не было ранее. Дренажные системы продолжают функ­ционировать нормально. Очаговой неврологической симптоматики обнаружить, как правило, не удается или отмечается легко выраженный гемипарез, анизорефлексия. Гипертензионных и выраженных об­щемозговых проявлений не отмечается.

Значительно реже встречаются оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы у «шунтиро­ванных» больных. Возраст пациентов 5 — 12 лет, пери­од после ликворошунтирующих операций составляет 3 — 10 лет. Сила травмирующего воздействия обычно «незначительная» и в течение ближайших суток со­стояние пострадавших полностью компенсировалось. Дети вели обычный образ жизни, посещали социаль­ные или учебные учреждения и не предъявляли ника­ких жалоб. Почти незаметно, в течение месяцев или лет начинала отмечаться легкая проводниковая симп­томатика в виде гемипареза, задержка психомоторного развития. Гипертензионные явления отсутствова­ли, дренажные системы функционировали нормально. Только применение дополнительных методов обсле­дования (краниография, КТ, МРТ) позволяют диа­гностировать огромные, чаще двусторонние, оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы.

Агрессивное течение субдуральных гематом у «шунтированных» больных, о чем пишет А.А. Артарян, наблюдается при ушибах головного мозга, сочетающихся с множественными гематомами, но встречаются эти наблюдения крайне редко.

Диагностика внутримозговых гематом у детей представляет особые сложности. Частота их не пре­вышает 10% всех травматических внутричерепных гематом у детей и встречаются они преимущественно в школьном возрасте. Гематомы располагаются либо поверхностно в корковой зоне и прилежащем белом веществе, либо глубинно в подкорковой области. В первом случае они образуются в зоне поверхностных очагов ушиба мозга в результате диапедезной гемор­рагии, во втором случае — в результате повреждения лентикуло-стриарных артерий, чаще сочетаясь с ДАП. Достаточно редко внутримозговые ге­матомы сочетаются с переломами костей черепа.

При отсутствии тяжелых ушибов мозга клиничес­кое течение внутримозговых гематом у детей обычно подострое с выраженным светлым промежутком. По­сле периода относительного благополучия, длящего­ся в течение нескольких дней, появляются или усили­ваются головные боли, рвоты, возникает психомотор­ное возбуждение, судорожный синдром. Очаговая по­лушарная симптоматика выражена слабо.

Изолированных травматических внутрижелудочковых гематом у детей, по нашим данным, не встречается. Они обнаруживаются как одна из ви­дов гематом при их множественности у пострадав­ших с крайне тяжелой ЧМТ.

В противоположность внутримозговым гематомам у детей достаточно часто встречаются множественные травматические внутричерепные гематомы, составля­ющие 23% всех гематом. В половине случаев они соче­таются с переломами костей черепа. Множественные гематомы могут быть односторонними поэтажными (чаще в школьном возрасте) или двусторонними (в младших возрастных группах). Тип течения заболева­ния либо острый, либо подострый. При остром типе те­чения ведущими признаками являются симптомы по­ражения ствола и гипертензионно-дислокационный синдром. С момента травмы дети находятся в коматоз­ном состоянии и при не устраненной компрессии через сутки присоединяются быстро прогрессирующие ви­тальные нарушения. В редких случаях при односто­ронних поэтажных гематомах может отмечаться стер­тый светлый промежуток, с ухудшением состояния че­рез несколько часов после травмы. Острый тип тече­ния заболевания, как правило, определяется тяжестью травмы и сопутствующими ушибами мозга.

Подострый тип течения множественных гематом составляет почти половину наблюдений, в основ­ном у детей школьного возраста. Клинические про­явления в виде умеренно выраженных гипертензионных проявлений (головные боли, тошноты, рво­ты) и очаговых полушарных симптомов (гемипарез, анизокория, анизорефлексия, патологические сто­пные знаки) появляются на 5 — 10 день после трав­мы и имеют четко прогредиентный характер.

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Диагностика ЧМТ у детей