- Родительская категория: Неврология и нейрохирургия
- Категория: Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей
Диагноз легкой черепно-мозговой травмы (сотрясения головного мозга) основывается на комплексе корковых, диэнцефальных и вегетативных проявлений. При этом выделяют синдром нарушения сознания и памяти, вестибулярно-стволовой синдромокомплекс (нистагм, тремор, адиадохокинез, шаткость), сосудисто-ликворно-дисциркуляторный синдромокомплекс (головная боль, тошноты, рвоты, спазм артерий и расширение вен глазного дна), вегето-сосудистый синдромокомплекс (артериальная гипертензия, тахи- или брадикардия, тахипноэ, гипертермия, гипергидроз, сальность кожи, изменения дермографизма), психоневрологический синдромокомплекс (возбуждение или сонливость, кратковременные очаговые неврологические нарушения).
Установление факта потери сознания является важным моментом подтверждения черепно-мозговой травмы, хотя и не обязательным у детей. По нашим данным, у детей грудного возраста частота факта потери сознания не превышает 12,4% наблюдений, в ясельном возрасте она составляет 18,8%, в дошкольном — 39,0% и в школьном возрасте 76,5% наблюдений. Однократная или многократная рвота, тошноты, бледность кожных покровов, лабильность пульса и артериального давления, беспричинное беспокойство или повышенная сонливость позволяют думать о сотрясении головного мозга. В неврологическом статусе выявляются умеренно выраженные глазодвигательные нарушения в виде симптомов Седана (расходящееся косоглазие при конвергенции), Гуревича (нарушение статики при движениях глазных яблок), Маринеску-Родовичи (ладонно-подбородочный рефлекс), признаки слабости отводящих нервов, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, очаговые неврологические симптомы в виде анизорефлексии, хоботкового рефлекса, слабости мимической мускулатуры. Все эти проявления сохраняются в течение нескольких часов или дней. Важным моментом подтверждения сотрясения головного мозга являются выпадения памяти на узкий период событий до, во время и после травмы (конградная, ретроградная или антероградная амнезия), которые у детей часто не удается установить. Повреждения костей черепа и субарахноидальные кровоизлияния всегда отсутствуют. Тип течения болезни всегда регрессирующий.
У детей до года характерно малосимптомность проявлений сотрясения головного мозга. Кратковременное возбуждение, плач, отсутствие аппетита, срыгивание, рвота. В последующем беспричинный плач, беспокойный сон, капризы, реже вялость. Обнаружить какой-либо очаговой неврологической симптоматики, как правило, не удается, но вегетососудистые нарушения в виде бледности кожных покровов, тахикардии сохраняются 3 — 5 дней.
У детей дошкольного возраста чаще удается установит факт кратковременного «выключения» сознания после травмы, тошноты, рвоты в первые часы после травмы. В последующем диффузные головные боли, выраженная вегетативная лабильность в виде тахи- или брадикардии, нестабильности артериального давления, бледности кожных покровов, потливости. Эти проявления часто сопровождаются эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна, мышечной гипотонией, оживлением сухожильных и периостальных рефлексов. Редко обнаруживается мелкоразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм, симптом Маринеску — Родовичи.
В старшей возрастной группе факт потери сознания после травмы удается установить практически всегда. Отмечаются головные боли, тошноты, рвоты, головокружения, шум в ушах. Весь синдромокомплекс вегетативных проявлений ярко выражен. В неврологическом статусе в течение недели сохраняются спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, симптом Маринеску — Родовичи, мышечная гипотония, легкая асимметрия и оживление сухожильных и периостальных рефлексов. Все эти проявления обычно купируются в течение 7 — 10 дней.
Особо необходимо отметить такой феномен как посттравматическая преходящая слепота у детей. Она развивается сразу после травмы или бывает отсроченной и сохраняется в течении нескольких минут или часов, а затем исчезает без лечения и каких-либо последствий. Морфологического субстрата этих нарушений обнаружить не удается. По-видимому, имеет место преходящий спазм сосудов и это явление интерпретируют как посттравматический мигренеподобный феномен.
Диагноз черепно-мозговой травмы средней степени тяжести (ушибы головного мозга легкой-средней степени тяжести) основывается на обнаружении сочетания общемозговых и очаговых симптомов повреждения мозгового вещества, субарахноидальной геморрагии, переломов костей черепа. У детей, как уже отмечалось, крайне трудно различить ушибы мозга легкой и средней степени тяжести, что связано, в первую очередь, с несоответствием клинических проявлений и тяжестью повреждения мозговой ткани у них. Это заставляет рассматривать ушиты мозга легкой и средней степени тяжести в одной группе — группе черепно-мозговой травмы средней степени тяжести. Для этой группы больных характерны потеря сознания на несколько минут или часов, развитие амнезии, умеренно выраженные сердечно-сосудистые нарушения (брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия), клонический нистагм, легкая анизокория, менингеальный синдром, легкая пирамидная недостаточность, нарушения чувствительности, речи. Выраженность очаговой неврологической симптоматики определяется локализацией ушиба мозга. Нередко, особенно у детей младшего возраста, отмечаются очаговые или общие эпилептические приступы. Длительно удерживаются головные боли, тошноты, вегетативные нарушения. Неврологическая симптоматика обычно регрессирует в течение ближайших недель. Часто обнаруживаются переломы костей черепа (64% наблюдений) и субарахноидальная геморрагия (48% наблюдений).
В противоположность взрослым у детей, особенно младшего возраста, клинические проявления ушибов головного мозга легкой-средней степени тяжести через несколько часов или дней после травмы могут отсутствовать и только обнаружение подапоневротической гематомы, а также перелома костей свода черепа заставляет склоняться к диагнозу ушиба мозга. Однако, и в этих случаях удается обнаружить повышенную возбудимость ребенка или сонливость, инверсию дня и ночи, снижение аппетита, вегетативные нарушения.
У детей младшей возрастной группы клинические проявления ушибов головного мозга легкой — средней степени тяжести часто идентичны сотрясению головного мозга. Относительно большая стойкость и сохранность их до 5 — 7 дней или обнаружение переломов костей черепа говорят об ушибе мозга.
В старшей возрастной группе симптомокомплекс клинических проявлений ушибов головного мозга легкой-средней степени тяжести более богатый. Практически всегда удается установить факт потери сознания на несколько минут, имеются явления ретроградной амнезии, нередко обнаруживаются менингеальные знаки и очаговые неврологические нарушения, но на первый план выступают общемозговые и вегето-сосудистые нарушения. Длительность этих проявлений ушиба мозга сохраняется до 2-3 недель.
