Современное развитие инструментальных мето­дов диагностики поражений головного мозга значи­тельно расширило возможности уточненной диа­гностики вида, формы и тяжести травматических повреждений, но не снизило значение психоневрологического обследования больного и необходимос­ти комплексного осмысления полученной информа­ции. Излишний техницизм в нейротравматологии, недооценка динамичности процессов, развиваю­щихся в организме в ответ на травму мозга, их мно­гообразия и учета всех факторов, определяющих ле­чебную тактику (возраст, преморбидный фон, выра­женность ответных реакций и т.д.) могут явиться причиной неверных тактических решений. Особен­но это касается детского контингента пострадав­ших, когда возрастные особенности развивающего­ся организма, отличия их ответных реакций и ком­пенсаторных возможностей требуют отхода от стан­дартных решений и выбора оптимальных тактичес­ких решений. Вместе с тем, основы топической диа­гностики и семиотики поражений головного мозга у детей остаются едиными с взрослыми.

Признаки поражения мозговых структур по сво­ему характеру можно разделить на три группы: вы­падение, раздражение и разобщение. Симптомы вы­падения характеризуются недостаточностью двига­тельной, чувствительной, рефлекторной, речевой или другой функций. Симптомы раздражения ха­рактеризуются повышенной функцией того или иного отдела мозга и проявляются в виде эпилепти­ческих приступов, гиперкинезов, галлюцинаций и т.д. Симптомы разобщения отражают нарушение связей коры мозга с подкорково-стволовыми струк­турами и характеризуются растормаживанием по­следних, что проявляется комплексом сложных па­тологических рефлексов, различных автоматизмов, вегето-висцеральных нарушений.

По своему происхождению все психоневрологи­ческие симптомы поражения головного мозга при ЧМТ можно разделить на первичные, возникающие непосредственно после травмы, и обусловленные повреждением мозговой ткани, а также на вторич­ные, как результат развивающейся патофизиологи­ческой реакции мозга на травмирующее воздейст­вие (отек, ишемия, дислокация, компрессия и т.д.).

Из общего комплекса неврологических симпто­мов при поражениях головного мозга выделяют общемозговые, оболочечные, очаговые и стволовые симптомы. Их выраженность, динамичность, соче­тания при ЧМТ весьма разнообразны и отражают всю сложность и многообразие развивающихся па­тофизиологических реакций мозга на травмирую­щее воздействие, при которых преморбидное со­стояние и степень развития мозга существенно влияют на их течение.

К общемозговым симптомам, в первую очередь, относят состояние сознания пострадавшего. Первич­ное выключение сознания после травмы является до­статочно четким признаком ЧМТ, длительность и глубина которого четко коррелируется с тяжестью ЧМТ у взрослых, но не всегда сов­падает у детей. По степени нарушения созна­ния выделяют оглушение, сопор и кому. Для количе­ственной оценки нарушения сознания используется в нейротравматологии чаще шкала ком Глазго.

Нарушения сознания при ЧМТ включают боль­шой комплекс психотических, субпсихотических и пограничных изменений. Однако, ведущими для острого периода ЧМТ являются нару­шения ориентировки и амнезии. Определение ориен­тировки больного во времени, месте и собственной личности является важным компонентом обследова­ния пациента, позволяющим выяснить степень нару­шения сознания, а следовательно и степень тяжести травмы мозга. Эта же зависимость существует с дли­тельностью и выраженностью посттравматической амнезии, среди которой выделяют конградную амне­зию (отсутствие воспоминаний на период нарушения сознания после ЧМТ), антероградную (отсутствие воспоминаний на период после нарушения созна­ния) и ретроградную (нарушение воспоминаний на период предшествующий нарушению сознания).

Менингеальный синдром, как признак раздраже­ния мозговых оболочек при ЧМТ, может быть связан с раздражением мягких мозговых оболочек субарахноидальным кровоизлиянием, с раздражением твер­дой мозговой оболочки гематомой или отломками костей черепа, раздражением оболочек вторичным воспалительным или объемным процессом. Менингеальный синдром проявляется головной болью, рво­той, общей гиперестезией, светобоязнью, болезнен­ностью при движениях глазных яблок, ригидностью мышц затылка, симптомами Кернига, Брудзинского. У детей младшего возраста обнаруживается симптом «подвешивания» по Ласажу — приведение ног к жи­воту при поднятии ребенка за подмышки.

Очаговые симптомы поражения головного моз­га при ЧМТ указывают либо на локальное повреж­дение мозговой паренхимы, либо на вторичное во­влечение мозговых структур в патологический про­цесс. Сочетание общемозговых и очаговых симпто­мов при ЧМТ весьма вариабельно и отражает всю сложность и многообразие реакций мозга на травму. Кроме того, вовлечение в процесс подкорковых и стволовых структур добавляет свой компонент в пе­струю мозаику неврологических проявлений ЧМТ.

Грубо семиотика очагового поражения головного мозга может быть представлена в следующем виде.

 


 

Синдром поражения сенсомоторной области (центральные извилины) характеризуется появле­нием признаков раздражения (джексоновские мо­торно-сенсорные судороги) или симптомов выпаде­ния в виде парезов, параличей с нарушением тонуса мышц, оживлением сухожильных и периостальных рефлексов, исчезновением брюшных рефлексов, по­явлением патологических разгибательных стопных знаков на стороне противоположной очагу пораже­ния. При преимущественном поражении передних отделов центральных извилин превалируют мотор­ные нарушения, а при поражении задних отделов — сенсорные. Распространение процесса на нижние участки задней центральной извилины сопровожда­ется появлением псевдоатеnоидных движений, кине­тической моторной афазии. Поражение парацентральной дольки ведет к нарушению функции сфинктеров тазовых органов.

Синдром поражения теменной доли складывает­ся из признаков раздражения (парестезии, сенсор­ные приступы) или выпадения сенсорных функ­ций. При поражении нижней теменной дольки на­блюдается астереогноз, апраксия, аграфия и акалькулия. Все эти нарушения часто сочетаются с моно- и гемипарезом, элементами моторной афазии, нижнеквадратной гомонимной гемианопсией, сниже­нием роговичных рефлексов, нарушением бинау­рального слуха, эпилептическими приступами. Ха­рактерно, что приступы часто начинаются с чувст­вительной ауры или с поворота головы и глаз в сто­рону, противоположную очагу поражения. Имеют­ся определенные различия поражения левой и пра­вой теменных долей мозга. Для поражения левой доли характерны правосторонние сенсорные нару­шения, нарушения вербального мышления и счета, астереогноз, правосторонняя пространственная аг­нозия. Для поражения правой доли более характер­ны расстройства эмоциональной сферы, левосто­ронняя пространственная агнозия на фоне левосто­ронних сенсорных нарушений.

Синдром поражения височной доли складывается из сложного комплекса явлений раздражения (вкусо­вые, обонятельные, зрительные галлюцинации, психомоторные пароксизмальные состояния, судорож­ные припадки с обонятельно-вкусовой, висцераль­ной, слуховой, зрительной аурой) или выпадения функции. Для поражения левой височной доли ха­рактерны явления сенсорной афазии, агнозии, нару­шения координации движений и равновесия. Для по­ражения правой височной доли — нарушения узнава­ния и воспроизведения мелодий, интонаций. Бли­зость расположения височных долей к подкорково - ­стволовым отделам мозга обуславливает частое раз­витие признаков их поражения как дислокационного, так и ишемического характера с возникновением на­рушений жизненно важных функций организма.

Синдром поражения затылочной доли характе­ризуется выпадением противоположных полей зре­ния, развитием квадратных гемианопсий, зритель­ных агнозий. Более редко возникают простые и сложные зрительные галлюцинации.

Синдром очагового поражения мозжечка скла­дывается из координаторных нарушений, измене­ний тонуса мышц и нистагма. Туловищная атаксия, шаткость, нарушения равновесия, асинергия и скан­дированная речь указывают на заинтересованность червя мозжечка. Одностороннее нарушение коорди­нации конечностей, гипотония, спонтанный нис­тагм говорят о поражении гомолатерального полу­шария мозжечка. Распространение поражения на верхние ножки мозжечка, область пластики четве­рохолмия вызывают парез взора вверх, нарушения конвергенции, ослабление зрачковых реакций. Во­влечение в процесс моста и образований мосто-моз­жечкового угла обнаруживает снижение слуха и пе­риферический парез лицевого нерва, нарушения чувствительности в зоне тройничного нерва, ослаб­ление корнеального и роговичного рефлексов. Учи­тывая близость ствола мозга и путей оттока ликвора, часто развивается окклюзионно -гидроцефальный синдром и бульбарные нарушения.

Синдром поражения подкорковых отделов го­ловного мозга, включающих зрительные бугры и узлы основания мозга (стрио-паллидарная система, внутренняя капсула, гипоталамус), необычайно многообразен. О заинтересованности зрительного бугра говорят явления гемигипестезии всех видов чувствительности, снижение тонуса мышц и появ­ление гиперкинезов. Появление гипертонически - гипокинетического (паллидарного) или гипотонически-гиперкинетического (стриарного) синдро­мов указывают на вовлечение в процесс узлов осно­вания мозга. О поражении внутренней капсулы го­ворят гемипарезы, гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии. Гипокамп, как центр лимбико-ретику­лярного комплекса, определяет состояние вегето - висцеральных функций организма и при его пора­жении обнаруживается диэнцефальный синдром с нарушением функции висцеральных органов, эндо­кринно-обменными нарушениями, нарушениями терморегуляции, нервной трофики, сочетаясь с ре­флексами орального автоматизма и сухожильно­периостальной гиперрефлексией. Учитывая бли­зость расположения всех подкорковых отделов, изолированное поражение отдельных структур при ЧМТ возникает достаточно редко и чаще клиниче­ски обнаруживается синдром поражения подкорко­вых узлов, проявляющийся различными варианта­ми позиционно-тоническими реакциями (декортикационные, децеребрационные, эмбриональные и другие позы), гиперкинезами, двигательными хао­тическими движениями, вегето-висцеральными, эндокринными нарушениями.


 

Синдром поражения ствола мозга включает в себя три уровня поражения — мезенцефальный, понтинный и бульбарный, анатомо-физиологические особенности которых и определяют клиничес­кие проявления их поражения.

Мезенцефальный или среднемозговой уровень пора­жения ствола мозга характеризуется расстройством зрачковых реакций, параличами и парезами отдель­ных мышц глаза, нарушением содружественных дви­жений глазных яблок кверху, нарушением мышечного тонуса, появлением конвергирующего, ротаторного и вертикального нистагма. При ЧМТ тотального пора­жения мезенцефальных структур не наблюдается, т.к. эти повреждения не совместимы с жизнью пострадав­шего. Обычно имеют место частичные повреждения, среди которых выделяют четверохолмный, тегментарный, педункулярный синдромы и альтернирующий синдром поражения половины ствола.

Четверохолмный синдром включает нарушения взора вверх, нарушения конвергенции, нарушения зрачковых реакций, различные формы нистагма (вертикальный, горизонтальный. диагональный, конвергирующий, ротаторный).

Тегментарный или покрышковый синдром включает нарушения функции глазодвигательных нервов, проводниковые нарушения чувствительнос­ти, мышечного тонуса, координаторные нарушения. При нарастании поражения покрышковых отделов мозга развивается децеребрационная ригидность, гипертермия, нарушения ритма дыхания.

Педункулярный синдром включает нарушения движений в контралатеральных конечностях (от моно- до гемипарезов).

Понтинный уровень поражения захватывает ядра V,VI,VII,VIIIпар черепных нервов, т.е. группу нервов мосто-мозжечкового угла, что и определяет характер клинических проявлений. Нарушения слуха, сниже­ние чувствительности в зоне тройничного нерва, на­рушения функции лицевого, отводящего нервов часто сочетаются с мозжечковыми симптомами.

Бульбарный уровень характеризуется поражени­ем продолговатого мозга с появлением дисфагии, афонии, анартрии с нарушениями глотания и арти­куляции. Они сочетаются с нарушениями сердеч­ной и дыхательной функций, снижением артериаль­ного давления, появлением фасцикулярных и фиб­риллярных подергиваний мышц языка. Вовлечение в процесс проводников продолговатого мозга харак­теризуется появлением гомолатеральной пирамид­ной недостаточности, расстройств чувствительнос­ти или развитием альтернирующих синдромов.

Характерно, что при ЧМТ стволовые симптомы могут быть не только результатом первичного трав­матического поражения этих образований, но и яв­ляться следствием вторичных повреждений в резуль­тате дислокаций и вклинения стволовых структур.

Описывая семиотику поражения головного мозга при ЧМТ особо необходимо отметить своеобразия проявлений синдрома «разобщения» при ДАП. Наибо­лее ярко они обнаруживаются при переходе больных из комы в транзиторное или вегетативное состояние. При отсутствии каких-либо признаков функциониро­вания коры полушарий большого мозга ярко проявля­ются подкорковые, стволовые и спинномозговые ме­ханизмы. Обнаруживаются разнообразные глазодви­гательные, зрачковые, оральные, бульбарные, пира­мидные и экстрапирамидные синдромы. Они появля­ются спонтанно или в ответ на любое раздражение с большим разнообразием позиционно-тонических и за­щитных реакций и поз, лицевых синкинезий.

Отдельно необходимо остановиться на синдро­мах вклинения, которые нередко развиваются у по­страдавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выделяют транстенториальное, височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное вклинение, а также вклинение под серповидный отросток и вкли­нение миндалин мозжечка.

Тенториальное вклинение возникает в результате диффузного отека мозга или при массивных цент­ральных, двухсторонних объемных процессах (гема­томах, ушибах). Ствол мозга при этом смещается каудально и развивается симптоматика характеризую­щаяся нарушением сознания, развитием дыхания типа Чейн — Стокса, сужением зрачков и исчезнове­нием их реакции на свет, появлением декортикационной и даже децеребрационной позы больного.

Височно-тенториальное вклинение возникает в результате бокового смещения мозга из-за масс-эффекта при гемисферных ушибах, односторонних супратенториальных гематомах. При этом происходит грыжевидное вклинение крючка гиппокампальной извилины в щель между краем тенториума и ство­лом мозга. Клинические проявления характеризу­ются прогрессирующим угнетением сознания, рас­ширением зрачка и нарушением функции глазодвигательного нерва на стороне поражения, нарушени­ем функции среднего мозга, появлением децеребрационной ригидности и гипервентиляции.

Мозжечково-тенториальное вклинение возника­ет при повышении давления в субтенториальном пространстве (гематомы мозжечка и задней череп­ной ямы). Ствол мозга смещается в ростральном на­правлении, что сопровождается острым нарушени­ем сознания, развитием четверохолмного синдрома.

Вклинение миндалин мозжечка также возникает при объемных процессах в задней черепной яме, что приводит к опусканию и вклинению миндалин моз­жечка в затылочное отверстие с развитием синдро­ма поражения продолговатого мозга и частым нару­шениям дыхания.

Вклинение под серповидный отросток как и височно-тенториальное вклинение возникает при ла­теральных объемных процессах. Поясная извилина грыжевидно выпячивается под серповидный отрос­ток, при этом нарушается кровоток по передней мозговой артерии, может наступать окклюзия от­верстия Монро с затруднением оттока ликвора из бокового желудочка.

Описанные признаки поражения головного мозга распространяются на все возрастные группы постра­давших, но и весьма очевидно, что дети в этом контек­сте представляют особую группу пострадавших и чем младше возраст пациента, тем больше различий. Ис­следование обстоятельств травмы, преморбидного анамнеза, степени и длительности нарушения созна­ния, речевых, психических функций и многое другое часто у детей не представляется возможным. Сохра­нение некоторых патологических рефлексов у детей часто является просто возрастной нормой, а форми­рование психомоторного отставания и выраженного астено-вегетативного или вегето-висцерального синд­рома в отдаленном посттравматическом периоде у де­тей является общеизвестным фактом и требует своего особого подхода как к диагностическим построениям, так и к лечебной тактике у детей с ЧМТ.

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…

Любриканты увеличивают риск вагинальных инфекций

Американские ученые из Калифорнийского университета опросили и обследовали 140 женщин в…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Семиотика ЧМТ у детей