Многолетние исследования по морфологии экс­периментальной ЧМТ и клинико-анатомические работы по изучению летальных случаев подтверди­ли основные положения учения Л.И. Смирнова о травматической болезни головного мозга, кото­рые были дополнены новыми положениями о пер­вичных и вторичных повреждениях мозга.

Общепризнанно разделение на очаговые и диф­фузные поражения мозга с выделением первичных и вторичных посттравматических повреждений. К очаговым поражениям относят ушибы и размозжения мозга, первичные внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния, а к диффузным — сотря­сения мозга и диффузные аксональные поражения. К факторам, способствующим развитию вторичных поражений мозга относят отёк мозга, изменения внутричерепного давления, нарушения мозгового кровообращения, нарушения ликвородинамики, экстракраниальные и системные нарушения. Имен­но в развитии вторичных посттравматических изме­нений мозга существенную роль играет возраст по­страдавших и чем меньше ребёнок, тем меньшее значение приобретают сосудистые реакции, измене­ния внутричерепного давления, но тем большее зна­чение имеют внечерепные и системные факторы.

Разделение на диффузные и очаговые поражения мозга при ЧМТ является условным, что подтверж­дается экспериментальными данными и современ­ными возможностями прижизненной визуализации мозга пострадавших.

Сотрясение головного мозга — наименее тяжёлая форма травмы мозга, не сопровождающаяся явными макроскопическими повреждениями нервной ткани. Клиническое выделение сотрясения головного мозга вполне корректно ввиду чётко очерченного круга психоневрологического синдрома легкой формы диф­фузного поражения мозга. Морфологический же суб­страт, обнаруживаемый при клиническом диагнозе «сотрясение головного мозга», не всегда столь очеви­ден и ушибы мозга могут протекать идентично. Бла­годаря внедрению методов прижизненной визуализа­ции мозговых структур это стало особенно наглядно видно. Даже у взрослых при клиническом диагнозе «сотрясение головного мозга» почти у трети пациен­тов обнаруживаются очаги корковых контузий. Частота этих расхождений ещё выше у детей и чем младше ребёнок, тем выше частота «занижения» тя­жести травмы мозга. По данным А.А. Артарян применение ультразву­кового сканирования у детей в возрасте от 1 до 16 ме­сяцев с диагнозом «сотрясение головного мозга» об­наруживает в 40% случаев очаги ушиба в коре, белом веществе и базальных узлах полушарий мозга.

Наиболее полно морфологический субстрат со­трясения головного мозга в эксперименте исследован в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромодано­ва АМН Украины. Обнаружено, что уже в ранние сроки происходят значительные изменения синоптического аппарата коры полушарий мозга и диэнцефальной области — набухание отростков астроцитов, уплотнение митохондрий, расширение меж­клеточных пространств с переходом воды из клетки в межклеточное пространство. Период активации си­ноптического аппарата через два часа сменяется его истощением, набуханием глиальных клеток, мито­хондрий, микровакуализацией дендритов, гиперхромией нейронов. Эти изменения в ранние сроки почти не касаются ствола мозга. Однако, уже через сутки структурно-функциональные изменения кроме коры, диэнцефальной области захватывают и ствол, в кото­ром они сохраняются значительно дольше, чем в кор­ковых отделах мозга. Эти данные в дальнейшем под­тверждены большинством исследователей.

Диффузные аксональные повреждения мозга, доказанные морфологами в 60-х годах прошлого сто­летия, получили экспериментальное под­тверждение почти через 20 лет и прочно вошли в классификацию тяжелой ЧМТ. Было чётко доказано, что повреждение ак­сонов возникает в результате быстрого углового вра­щения головы, как результат инерционного воздей­ствия и тяжесть аксональных повреждений пропор­циональна скорости углового ускорения. Клиничес­кие наблюдения показали, что ДАП чаще возникают при травме по механизму «ускорение-замедление», т.е. при ДТП и падении с большой высоты. При ускорении во фронтальной плоскости головы повреждаются, глав­ным образом, аксоны, а при сагиттальном ускорении     кровеносные сосуды мозга.

Типичными зонами аксональных повреждений являются мозолистое тело, ножки мозга и мозжечок. Макроскопически ДАП характеризуются мелкооча­говыми геморрагиями. Микроскопически поврежде­ния аксонов в виде аксональных шаров выявляются уже через 12 часов после травмы и наиболее часто за­хватывают кортикоспинальный тракт, медиальную петлю, продольный пучок. В местах разры­вов аксонов к концу недели видны очаговые скопле­ния зернистых шаров. Характерно, что у пострадавших с летальным исходом, с увеличением срока выживания увеличивается и частота поврежде­ния аксонов. При смерти в ближайшие часы их час­тота составляет около 30% наблюдений, а при пере­живании более 12 часов уже более 50%, что го­ворит о возможности не только первичной аксонотомии, но и о её вторичном генезе. В дальнейшем при ДАП обнаруживается диффузная дегенерация белого вещества с уменьшением веса мозга и его атрофией.

Интересен и тот факт, что ДАП обнаруживаются, главным образом, у лиц молодого и детского возраста, что, по-видимому, связано с особенностями краниоцеребральных анатомо-физиологических взаимоотноше­ний у них — высокая гидрофильность мозговой тка­ни, меньшие размеры ликвороносных путей, большая эластичность костных структур и стенок сосудов, ги­перреактивность и генерализованность реакций.

Ушибы мозга или первичные травматические некрозы возникают в момент травмы на месте удара или противоудара. Они представляют собой очаги геморрагического размягчения мозговой ткани, в ко­торых выделяют зону разрушения, зону необрати­мых изменений и зону обратимых изменений. По данным KatayamaY. с соавторами в зоне необратимых изменений кро­воток падает до уровня ишемии сразу после травмы. В зоне же обратимых изменений он вначале усили­вается, а затем в течении трёх часов падает постепен­но до уровня ишемии, что ведёт к развитию вторич­ных некрозов и «росту» размеров очага ушиба.

Ушибы мозга могут возникать при переломах кос­тей черепа и без таковых, но наличие перелома всегда является свидетельством ушиба мозга. Ушибы возни­кают как в месте приложения травмирующей силы (coupcontusion), так и по механизму противоудара (contrcoupcontusion). Очаги различают по форме, вели­чине, локализации, распространенности и численности.

Принципиальных различий в морфологической характеристике ушибов мозга в зависимости от возра­ста пострадавших нет, но имеются чёткие особеннос­ти, характерные именно для детей. Так, у новорожден­ных и детей грудного возраста часто обнаруживаются разрывы белого вещества в лобных и височных долях. Ушибы мозга у детей, как правило, поверхностные, мелкоочаговые с незначи­тельным геморрагическим компонентом и выражен­ным отёком-набуханием мозга. В грудном возрасте ушибы обычно локализуются в бе­лом веществе с распространением на кору или стенку бокового желудочка. При ушибах головного моз­га тяжёлой степени, особенно в раннем возрасте, характерны выраженный отёк мозга с сужением желу­дочков мозга и малая выраженность субарахноидальной геморрагии. В более старшем возрасте раз­вивается выраженная субарахноидальная геморрагия с ликворной гипертензией. Очаги ушибов чаще локализуются на границе долей мозга и редко бывают двухсторонними. Все исследователи от­мечают тот факт, что чем младше пострадавший, тем больше несоответствие клинических проявлений и тя­жести ушиба мозга.

Согласно классификации ЧМТ, принятой в СССР, а затем и в странах СНГ выде­ляют три степени тяжести ушибов мозга: ушибы моз­га легкой степени тяжести, средней и тяжелой. При ушибах легкой степени тяжести обнаруживаются то­чечные кровоизлияния в коре мозга с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием. Зоны некроза обычно не распространяются ниже IIIIVслоя ко­ры. Организация зоны ушиба заканчивается глиозом. При ушибах средней степени тяжести очаги первич­ного некроза захватывают кору и прилежащее белое вещество. Характерна клиновидная форма контузионных очагов с пропитыванием их кровью через 8-10 часов. Через неделю в зону очага ак­тивно врастают новообразованные сосуды, а через 3-4 месяца эта зона замещается глиальным или глиомезодермальным рубцом. Ушибы мозга тяжелой сте­пени характеризуются разрушением мягкой мозго­вой оболочки, захватывают кору и белое вещество, доходя до подкорковых ганглиев. Зоны разрушения нередко охватывают одну или несколько долей моз­га. Характерным являются не только местные, но и об­щие нарушения мозгового кровообращения с развити­ем стаза, тромбозов, кровоизлияний. Организация зон некроза идёт по пути формирования поликистозных глиальных или глиомезодермальных рубцов.

 

Почему у женщин болит голова?

головная боль у женщин, почему болит голова, болит голова
«У меня болит голова» - эта фраза уже стала банальной, и навсегда прописалась в местном…

Чего боятся «беременные» мужчины?

беременность, страх беременности, боязнь беременности, психология мужчин
Психологическая перестройка, происходящая с женщинами во время беременности, изучается…

Семь сладостей, от которых не толстеют

сладости, похудение, фигура
До чего замечательно законсить сытный обед чайком с какой-нибудь сладенькой вкусностью.…

Возрастные мужские интимные проблемы

нарушения эрекции
Множество исследований определило, что сексуальное желание по мере старения никуда не…

Как избежать неловких моментов в постели?

При фразе «заниматься любовью» мы представляем себе романтичную картину: свечи, атласная…

Злаковые могут быть вредны детям.

целиакия, глиадин
Целиакия - это непереносимость глиадина, являющейся составной частью клейковины ржи и…
Вы здесь: Главная - Разделы медицины - Неврология и нейрохирургия - Черепно-мозговая травма у детей - Патологическая анатомия ЧМТ у детей